108 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 76 題

接受游離皮瓣重建手術（free flap reconstruction）的 ORN 患者族群主要包括以下特徵：

疾病嚴重度（Disease Severity）

全層骨壞死（full-thickness ORN）是游離皮瓣重建的主要適應症，定義為移除所有壞死骨後可能導致上頷骨口鼻/口竇瘻管（oroantral/oronasal defect）或下頷骨病理性骨折（pathological fracture）的病變範圍。 具體包括： [1]

• Notani Stage III：下頷骨壞死延伸至下齒槽神經管（inferior alveolar nerve canal）以下，或伴有病理性骨折、皮膚瘻管（cutaneous fistula） [2-3]

• ClinRad 分級系統中的高級別病變：垂直骨壞死範圍廣泛且伴有骨外露或瘻管形成 [4]

保守治療失敗（Failed Conservative Management）

大多數接受游離皮瓣重建的患者都經歷過多次保守治療失敗，包括：

• 抗生素治療無效（8/9 患者曾接受抗生素） [5]

• 高壓氧治療失敗（7/9 患者曾接受 HBO） [5]

• 多次清創手術（debridement）仍無法控制症狀 [2-3]

臨床表現（Clinical Presentation）

需要游離皮瓣重建的患者常見以下症狀：

• 病理性骨折或骨折不癒合（pathological fracture/nonunion）：7/9 患者術前即有骨折 [5]

• 口腔皮膚瘻管（orocutaneous fistula）：與預後不良顯著相關（HR 2.93），應早期手術介入 [6]

• 持續性疼痛、感染、骨外露（exposed bone） [2-3]

患者特徵（Patient Characteristics）

手術時機考量（Surgical Timing Considerations）

ISOO-MASCC-ASCO 指引指出，若全身狀況允許，下頷骨與上頷骨的節段性缺損（segmental defects）最好使用骨肌皮瓣（osteomyocutaneous vascularized flaps）重建。但對於醫療狀況不佳（compromised medical status）或機構資源不足的患者，應考慮其他替代方案如蒂狀皮瓣（pedicle flaps）或僅進行清創。 [1]

中期病變的新趨勢（Emerging Indications）

近年來，部分中心對於中期 ORN（intermediate-stage ORN）（如 Notani Grade II、Epstein Stage IIa/IIIa）且保守治療無效的患者，也開始採用筋膜皮瓣（fascio-cutaneous flaps）或筋膜骨膜皮瓣（fascio-periosteal [8]

游離皮瓣手術後的常見併發症發生率為 20%–40%，與文獻報告高度一致。以下詳述主要併發症類型、發生率及風險因素：

主要併發症類型與發生率

皮瓣存活率（Flap Survival）

儘管併發症率高，游離皮瓣的整體存活率仍達 88%–92%。多項大型研究顯示：Mayland 等人報告 260 例患者的皮瓣成功率為 92%；O'Connell 等人在 49 例患者中也達到 92% 的成功率；Contrera 等人的 76 例患者中，完全皮瓣失敗僅佔 4%。 [1][7]

不同皮瓣類型的併發症率

• 腓骨皮瓣（fibula free flap）：最常用（63%），皮瓣失敗率最低（3.3%），但併發症率仍達 17.1%–22.5% [4-5]

• 橈骨前臂皮瓣（radial forearm flap）：併發症率最低（13.5%） [5]

• 髂骨皮瓣（iliac crest flap）：皮瓣失敗率最高（11.9%），傷口裂開率達 29.7% [4-5]

• 肩胛骨皮瓣（scapula flap）：併發症率最高（34.9%） [5]

併發症風險因素（Risk Factors）

患者相關因素：

• 營養不良（malnutrition）：低白蛋白（albumin）及前白蛋白（prealbumin）與皮瓣妥協、頸部沖洗需求及二次皮瓣手術顯著相關 [8]

• 甲狀腺功能低下（hypothyroidism）：高 TSH 值與術後清創及局部皮瓣手術需求相關 [8]

• 物質濫用（substance abuse）：術前飲酒與金屬外露（p=0.03）及 30 天再入院率（p=0.04）顯著相關 [8]

• 吸菸（smoking）：是皮瓣 ORN 發展的強力預測因子（OR 5.78, p=0.03） [9]

手術相關因素：

• 先前金屬外露（prior plate exposure）：OR 5.61（p=0.03） [9]

• 術後瘻管（postoperative fistula）：OR 9.11（p=0.01），與 ORN 發展顯著相關 [10]

• 術後感染（postoperative infection）：OR 3.48（p=0.048） [10]

• 放射劑量 >60 Gy：使游離皮瓣 ORN 風險增加 21 倍 [11]

ORN 患者 vs. 非 ORN 患者的比較

ORN 患者接受游離皮瓣重建的挑戰性顯著高於原發癌症患者。傾向性配對研究（propensity-matched study）顯示，ORN 患者需要更多雙皮島皮瓣（20.8% vs. 5.7%, p<0.001）、更常使用非面動脈的受體血管（42.1% vs. 17.0%, p<0.001），且延遲傷口癒合率更高（26.2% vs. 16.8%, p=0.01）。ORN 本身即為延遲傷口癒合的獨立風險因子。 [3]

長期預後（Long-term Outcomes）

除了游離皮瓣（free flaps），ORN 的替代重建方式包括以下選項，選擇取決於疾病嚴重度、患者全身狀況及機構資源：

蒂狀皮瓣（Pedicled Flaps）

蒂狀皮瓣在 ORN 重建中展現高成功率（98%, 95% CI: 94%–100%），併發症率為 18%，是游離皮瓣的可靠替代方案。 [1-2]

常用類型與適應症：

[1-2]

ISOO-MASCC-ASCO 指引指出，蒂狀皮瓣適用於：缺乏游離皮瓣資源的機構、醫療狀況不佳的患者，或作為挽救性手術（salvage surgery）的一部分。但大型蒂狀皮瓣（如胸大肌瓣）可能導致面部不對稱（facial asymmetry）及咬合不正（malocclusion）。 [1]

軟組織游離皮瓣（Soft Tissue Free Flaps）

針對中期 ORN（intermediate-stage ORN）且保守治療失敗的患者，軟組織游離皮瓣提供介於保守治療與全層切除重建之間的選擇：

前外側大腿筋膜皮瓣（ALT fascia lata "rescue" flap）：

• 適應症：Notani Stage II-III，無病理性骨折或皮膚瘻管的部分厚度 ORN [4-6]

• 手術技術：經口邊緣性下頷骨切除術（transoral marginal mandibulectomy）+ 清創 + 筋膜覆蓋骨外露，必要時加入髂骨骨移植（iliac crest bone graft, ICBG）及跨接式重建鋼板（spanning plate） [4][6]

• 優勢：相較於腓骨皮瓣，手術時間顯著縮短（298 分鐘 vs. 516-599 分鐘），住院天數更短（2-4.5 天 vs. 7 天），且 ORN 緩解率相當 [5]

• 成功率：52 例患者中成功阻止 ORN 進展，75% 患者症狀完全緩解 [1][6]

其他軟組織游離皮瓣：

• 橈骨前臂皮瓣（radial forearm flap）：併發症率最低（13.5%） [7]

• 股骨內側髁骨膜瓣（medial femoral condyle periosteal