108 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 51 題

舌根癌 (base of tongue cancer) 患者接受 suprahyoid pharyngotomy（舌骨上咽喉切開術，又稱 transhyoid approach）後，最常見的術後併發症主要涉及吞嚥功能障礙 (dysphagia)、誤吸 (aspiration)、咽皮瘻管 (pharyngocutaneous fistula) 等，但整體併發症率較傳統經下頜入路 (transmandibular approach) 顯著為低。以下分類說明：

吞嚥功能障礙 (Dysphagia)

這是最主要的功能性併發症。吞嚥障礙的嚴重程度與舌根切除範圍直接相關——切除超過四分之一舌根的患者通常有更嚴重的吞嚥損害，且術後放療 (radiotherapy) 會進一步加重此問題。不過，Rodrigo 等人報告 84 例經舌骨入路切除的患者中， [1]97.5% 最終恢復經口進食。舌骨上肌群 (suprahyoid muscles) 的切除數量是術後吞嚥功能的獨立預測因子（OR 1.55, P=0.035）。 [2-3]

誤吸 (Aspiration)

舌根切除後因咽部推進力減弱及喉部保護機制受損，誤吸風險增加。但與經下頜入路相比，經舌骨入路的誤吸發生率顯著較低。Nasri 等人的比較研究顯示，transpharyngeal 組的吞嚥功能及誤吸率均顯著優於 transmandibular 組（P < 0.05）。代償性技巧如下巴內收 (chin tuck) 及聲門上吞嚥法 (supraglottic swallow) 可在約 50% 的誤吸患者中有效消除誤吸。 [1][4]

咽皮瘻管 (Pharyngocutaneous Fistula)

這是經舌骨入路中被報告的手術併發症之一。Zeitels 等人的系列報告中，唯一的併發症即為咽皮瘻管，但以保守治療即可癒合。Agrawal 與 Wenig 的比較研究也顯示，經舌骨入路的瘻管發生率及下頜骨癒合問題均 [5]顯著低於傳統經下頜入路。 [6]

語言功能 (Speech)

語言功能通常保存良好。Rodrigo 等人報告所有患者術後均維持可理解的語音 (intelligible voice)。Azizzadeh 等人也證實經舌骨入路的語言功能顯著優於經下頜入路。 [2][5]

其他併發症

包括術後出血 (hemorrhage)、傷口感染 (wound infection)、及暫時性氣管切開 (temporary tracheostomy) 需求等。舌根手術相關的出血率文獻報告可高達 33%，氣道併發症 (airway complications) 可達 30%。此外，若術後合併放療，可能出現口乾症 (xerostomia)、放射性黏膜炎 (radiation mucositis) 及纖維化 (fibrosis) 等遲發性併發症，進一步影響吞嚥功能。 [7]

總體而言，suprahyoid pharyngotomy 作為一種保留下頜骨 (mandible-sparing) 的手術方式，其主要優勢在於避免了經下頜入路所帶來的唇部及下巴疤痕 (lip/chin scars)、咬合不正 (malocclusion)、及下頜骨癒合不良等問題，同時在腫瘤控制率及手術切緣方面與傳統入路相當。 [4-6]

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下齒槽神經 (inferior alveolar nerve) 損傷後的臨床表現主要為同側下唇、下巴、下頜牙齦及牙齒的感覺異常，包括感覺遲鈍 (hypoaesthesia)、感覺異常 (paraesthesia)、感覺喪失 (anaesthesia)、異常疼痛感 (dysaesthesia)、痛覺過敏 (hyperalgesia) 及觸覺引發疼痛 (allodynia) 等。這些症狀可能嚴重影響患者的生活品質、言語、咀嚼及社交功能。 [1-4]

預後 (Prognosis)

約 90% 的下齒槽神經損傷為暫時性，會在 8 週內自行恢復。若症狀持續超過 6 個月，則被視為永久性損傷。年輕患者、無異常疼痛感 (dysaesthesia) 者、以及在受傷後 6 個月內接受治療者，恢復率較高。 [1][5]

處理方式

治療策略需根據損傷嚴重程度、時間及患者症狀個別化調整，主要分為保守治療與手術治療： [4]

保守治療 (Conservative Management)

• 藥物治療：

  • 皮質類固醇 (Corticosteroids)：術後使用 prednisone 對感覺異常有效，可能提高恢復率，但證據尚不一致。 [6-7]

  • 神經病理性疼痛藥物：三環抗憂鬱劑 (tricyclic antidepressants)、抗精神病藥物 (antipsychotics)、血清素-正腎上腺素再吸收抑制劑 (SNRIs) 用於控制神經病理性疼痛。 [4]

  • 其他藥物：Dipyrone（術前疼痛控制）、Selegiline（MAO-B 抑制劑，創新療法）、維生素 B12 複合物（神經再生及保護作用）。 [6]

  • 局部治療：局部麻醉劑、辣椒素 (capsaicin)。 [4]

• 光生物調節療法 (Photobiomodulation, PBM)：使用低能量雷射（波長 808-830 nm）促進神經感覺恢復，但目前證據有限，需更多隨機對照試驗支持。 [1][8]

• 心理支持：認知行為療法、放鬆訓練、催眠等。 [1]

手術治療 (Surgical Intervention)

適用於有可逆性原因（如異物壓迫、神經瘤形成）或保守治療無效的病例。建議儘早手術介入（特別是受傷後 6 個月內）： [1][4]

• 神經減壓術 (Decompression)：移除壓迫神經的纖維組織、骨質或異物（如根管充填材料）。 [1][3]

• 外神經鞘膜鬆解術 (External Neurolysis)：釋放神經周圍的疤痕組織。 [1]

• 神經縫合術 (Neurorrhaphy)：適用於神經完全橫斷且缺損小於 1 cm 者，可直接縫合神經兩端。 [1]

• 神經滑動技術 (Nerve Sliding Technique, NST)：切除受損神經段及切牙分支 (incisive branch)，進行無張力直接吻合，可處理最長達 15 mm 的神經缺損，功能性感覺恢復率達 62.5%。 [5]

• 神經瘤切除術 (Neuroma Excision)：移除因軸突再生紊亂形成的神經瘤。 [1]

治療時機

對於可逆性原因（如異物壓迫），建議立即手術。對於其他類型損傷，若症狀持續超過 3-6 個月且保守治療無效，可考慮手術介入。早期修復（受傷後 6 [4-5]

Suprahyoid pharyngotomy（舌骨上咽喉切開術，又稱 transhyoid approach）最適合的族群為小至中等大小 (small to intermediate-sized)、T1–T2 期的舌根鱗狀細胞癌 (base of tongue squamous cell carcinoma, BOT SCC) 患者，特別是腫瘤可經由此入路獲得足夠暴露及清晰切緣者。 以下從多個面向說明適用族群的特徵： [1-2]

腫瘤分期與大小

經典適應症為 T1 及 T2 舌根鱗狀細胞癌。Weber 等人報告 13 例 T1–T2 患者經 suprahyoid pharyngotomy 切除後全部無病存活。 Azizzadeh 等人將適應症擴展至「小至中等大小」的舌根腫瘤，包括 [2]部分 T3 病灶，其 5 年腫瘤特異性存活率 (tumor-specific survival) 分別為 T1 80%、T2 84.6%、T3 50%。 然而，T4 腫瘤因侵犯外舌肌 (extrinsic tongue musculature) 或鄰近結構，通常不適合此入路。 [1][3]

無法接受經口機器人手術 (TORS) 的患者

Suprahyoid/transpharyngeal 入路在以下情境中特別有價值：

• 嚴重牙關緊閉 (severe trismus) 的患者：Trivedi 等人報告 15 例中有 12 例因嚴重牙關緊閉而無法進行 TORS，改以 transpharyngeal 入路成功切除。 [4]

• 缺乏 TORS 設備或費用過高的醫療環境：transpharyngeal 入路被認為是一種經濟有效 (cost-effective) 的替代方案。 [4]

希望避免下頜骨切開 (mandibulotomy) 的患者

傳統經下頜入路 (transmandibular approach) 雖然暴露範圍廣，但會造成唇部及下巴疤痕、咬合不正 (malocclusion)、下頜骨癒合問題等顯著併發症。Suprahyoid 入路作為一種保留下頜骨 (mandible-sparing) 的手術方式，在手術切緣、局部復發率及長期存活率方面與經下頜入路相當，但併發症率顯著較低。 [1][5]

腫瘤未侵犯下頜骨或翼狀肌的患者

若腫瘤延伸至下頜骨 (mandible)、翼狀肌 (pterygoid musculature) 或顱底 (skull base)，則不適合 transhyoid 入路，應改用傳統經下頜入路。 [5-6]

合併頸部淋巴結轉移的患者

值得注意的是，多數 T1–T2 舌根癌患者因高比例的區域淋巴結轉移 (locoregional nodal metastases) 而被歸類為 stage III 或 IV。Azizzadeh 等人的系列中，大多數患者為進展期 (advanced stage)，但積極的聯合治療（transhyoid 切除 + 頸部廓清術 + 術後放療）仍獲得優異的長期存活率（5 年整體存活率 80%）。 [1]

Mayo Clinic 的大型系列也證實 transpharyngeal 入路在口咽鱗狀細胞癌 (oropharyngeal SCC) 中的長期療效：83 例患者的 5 年及 10 年整體存活率分別為 85% 及 80%，其中 68% 為 HPV 陽性，96% 最終脫離氣管造口 (tracheostomy)，88% 恢復完全經口飲食。 [7]

想進一步了解 suprahyoid pharyngotomy 與 transoral robotic surgery (TORS) 在舌根癌治療中的功能性及腫瘤學結果比較嗎？