108 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 39 題

慢性侵襲性黴菌鼻及鼻竇炎(chronic invasive fungal rhinosinusitis, CIFRS)最常影響糖尿病患者(diabetes mellitus)和長期使用類固醇治療(corticosteroid therapy)的病人。 這與急性侵襲性型態主要發生在嗜中性球低下(neutropenia)或血液惡性腫瘤患者不同。 [1-2]

主要高危人群

代謝性疾病

• 糖尿病：特別是血糖控制不良的患者，是CIFRS最常見的危險因子 [2]

• 血色素沉著症(hemochromatosis) [2]

• 蛋白質-熱量營養不良(protein-calorie malnutrition) [2]

免疫抑制狀態

• 長期類固醇治療：包括口服或全身性類固醇使用者 [1-2]

• 惡性腫瘤患者：特別是白血病(leukemia) [2]

• 器官移植後使用免疫抑制劑的患者 [3]

• 自體免疫疾病使用疾病調節抗風濕藥物(DMARDs)，如rituximab等抗B細胞療法 [3]

• 原發性免疫缺陷：如常見變異型免疫缺陷(CVID)、選擇性IgA缺乏等 [3]

近期趨勢

COVID-19患者中出現鼻-眼-腦部毛黴菌病(rhino-orbital cerebral mucormycosis)的病例增加，已成為全球關注的議題。 免疫抑制藥物和抗生素使用增加也導致侵襲性黴菌鼻竇炎發生率上升。 [4]

臨床意義

系統性回顧研究顯示，CIFRS在免疫功能低下或糖尿病患者中顯著更常見(p < 0.0001; p = 0.02)，且這些患者的死亡率也較高(p = 0.0008)。 相比之下，肉芽腫性侵襲性黴菌鼻竇炎(GIFRS)則多發生在免疫功能正常的個體。 [5]

Would you like me to explore the specific diagnostic criteria and imaging findings that help identify chronic invasive fungal rhinosinusitis in these high-risk populations?

抗黴菌藥物治療的常見副作用依藥物類別而異，主要包括腎毒性(nephrotoxicity)、肝毒性(hepatotoxicity)、視覺障礙(visual disturbances)、輸注相關反應(infusion-related reactions)和藥物交互作用(drug-drug interactions)。

三唑類抗黴菌藥物(Triazoles)

Voriconazole是最常用的一線藥物，但副作用較多: [1-2]

• 視覺障礙：最常見，發生率約30-45%，包括視力模糊(blurred vision)、畏光(photophobia)、色覺改變(altered color perception)，通常為暫時性且可逆 [3-4]

• 肝毒性：肝酶升高(hepatotoxicity)、轉氨酶上升(transaminase elevation)，發生率1-13% [2]

• 神經系統：幻覺(hallucinations)或意識混亂(confusion)約2-7% [1-2]

• 長期使用特殊副作用：

  • 骨膜炎(periostitis)伴隨骨痛 [2][5]

  • 光毒性反應(phototoxic reactions)可能進展為皮膚鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma) [2][5]

  • 氟中毒(fluorosis)導致骨骼異常 [2]

• 心臟毒性：QTc間期延長(QTc prolongation) [1]

• 需要治療藥物監測(TDM)：目標血中濃度1-5.5 μg/mL，應在治療開始後7天內監測 [1]

其他三唑類藥物：

• Isavuconazole：副作用較少，主要為噁心、嘔吐、腹瀉，無需常規TDM [1]

• Posaconazole：肝毒性、可能的QTc延長、高血壓 [1]

• 所有三唑類共同問題：透過CYP450酶代謝，有多重藥物交互作用風險 [1-2]

Amphotericin B製劑

Amphotericin B deoxycholate副作用最嚴重: [1-2]

• 腎毒性：最主要問題，可導致腎小球損傷(glomerular damage)和氮質血症(azotemia)，與累積劑量相關，可能造成永久性腎損傷 [2]

• 電解質異常：低血鉀(hypokalemia)、低血鎂(hypomagnesemia)，幾乎所有患者在治療1週後都會發生 [2][6]

• 輸注相關反應：發熱(fever)、寒顫(rigors)、噁心、嘔吐，發生率約25%，通常在輸注開始後1-3小時內出現 [2][4]

脂質型Amphotericin B(Liposomal amphotericin B)：

• 腎毒性和輸注反應顯著減少，但仍可能發生 [1-2]

• 約20%患者可能出現急性輸注反應，包括胸痛、呼吸困難、低血氧 [2]

Echinocandins類

安全性最佳的抗黴菌藥物: [1-2][7]

• Caspofungin、Micafungin、Anidulafungin：整體耐受性良好

• 偶發性肝酶升高(aminotransferase elevation) [1]

• 偶發性輸注或過敏反應 [1]

• Caspofungin可能導致膽汁鬱積(cholestasis) [8]

監測建議

Voriconazole：治療開始後7天內監測血中濃度、定期肝功能檢查 [1]

Amphotericin B：監測腎功能、電解質(鉀、鎂)，輸注前給予500-1000 mL生理食鹽水以減少腎毒性 [6]

所有azole類：監測肝功能、評估藥物交互作用 [2]

系統性回顧顯示，echinocandins是耐受性最佳且安全性最高的抗黴菌藥物，而脂質型amphotericin B的副作用最多且耐受性最差。 藥物選擇應根據患者的腎功能、肝功能、併用藥物和疾病嚴重度來個別化調整。 [7]

Would you like me to explore specific management strategies for preventing or treating these antifungal-related adverse effects?

慢性侵襲性黴菌鼻及鼻竇炎的復發率(recurrence rate)約為10-18%，治療後需要長期追蹤以早期發現復發。 文獻顯示復發常見於治療後6個月內，且復發後的預後較差。 [1-2]

復發率數據

一項包含28例CIFRS患者的研究顯示： [1]

• 整體治愈率：89.3%

• 復發率：5例復發(17.9%)

• 早期復發：2例在6個月內復發

• 復發後處理：4例接受再次內視鏡手術，其中2例治愈，1例死於嚴重顱內毛黴菌感染(Mucor infection)，1例失訪

文獻指出CIFRS具有長期病程且治療後復發常見(protracted clinical course with recurrence after treatment is common)。 [2]

復發相關危險因子

宿主免疫狀態

• 持續免疫抑制：糖尿病控制不良、持續使用類固醇或免疫抑制劑的患者復發風險較高 [3]

• 血液惡性腫瘤：特別是持續嗜中性球低下(prolonged neutropenia)的患者預後較差 [4]

• 共病負擔(comorbidity burden)：多重系統性疾病增加復發風險 [4]

手術清創不完全

• 殘留病灶：手術未能完全清除感染組織是復發的主要原因 [3]

• 文獻強調慢性型需要廣泛手術切除(wide surgical excision)以達到完全清除黴菌感染 [3]

疾病侵犯範圍

• 眼眶侵犯(orbital involvement)：兩種慢性侵襲性型態都常見明顯的眼眶侵犯 [5]

• 顱內延伸(intracranial extension)：肉芽腫型中35.1%有顱內延伸，這類患者預後較差 [6]

• 多鼻竇侵犯：篩竇(57.2%)和上頜竇(51.4%)最常受影響 [6]

抗黴菌治療不足

• 療程過短：文獻建議術後需要6-12週的抗黴菌治療 [5]

• 未使用抗黴菌藥物：僅接受手術而未配合全身性抗黴菌治療的患者復發率較高 [1]

預後與死亡率

系統性回顧顯示： [7]

• CIFRS死亡率：顯著高於肉芽腫型(p = 0.0008)

• 肉芽腫型(GIFRS)預後：

  • 完全緩解或改善：91.3%

  • 死亡率：5.9-22.2% [6]

• 慢性型整體死亡率：約25% [3]

預後不良因子包括： [4]

• 感覺/知覺改變(sensory/perceptual changes)

• 長期嗜中性球低下

• 共病負擔重

追蹤建議

文獻建議免疫抑制患者需要： [8]

• 頻繁的內視鏡評估配合切片和培養

• 定期電腦斷層影像檢查

• 長期抗黴菌治療

• 監測IgG抗體或沉澱素(precipitins)可用於監測治療反應 [5]

早期診斷和及時手術清創可改善預後，但宿主免疫狀態和基礎疾病的演變是影響結果的關鍵因素。 [1][3]

Would you like me to explore the specific surveillance protocols and imaging criteria used to detect early recurrence of chronic invasive fungal rhinosinusitis?