108 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 19 題

內聽道聽神經瘤（vestibular schwannoma）最常見於第六至第七個十年（60–70 歲）的成人，診斷時平均年齡約為 55–60 歲，且在性別與種族上存在明顯差異。 [1-2]

好發年齡

現代影像普及後，診斷年齡已從過去的 49 歲上升至約 60 歲。 發生率隨年齡增長而顯著上升：40 歲以下族群僅約 0.3–0.7/100,000 人年，而 60–69 歲族群可達 5.7–6.1/100,000 人年， [1]70 歲以上族群發生率最高，可達 20.6/100,000 人年。 這主要反映了 MRI 普及後小型腫瘤在老年人中被大量偵測到的趨勢——年齡越大，腫瘤越小但症狀持續時間越長。 [3-4]

性別差異

整體而言，女性略多於男性（約 52.9% 為女性）。 但性別差異隨年齡變化： [5]10–59 歲期間女性風險較高，60 歲以後則男性風險反超女性。 SEER 資料庫分析也顯示年輕女性與年長男性的發生率相對較高。 [2][5]

種族差異

非西班牙裔白人（non-Hispanic White）的發生率最高。相較之下，非西班牙裔黑人（non-Hispanic Black）風險顯著降低（IRR = 0.36–0.40），西班牙裔（Hispanic）族群同樣風險較低。 一項病例對照研究也指出，超過 90% 的患者為白人。 [5-6]

遺傳性因素

約 95% 以上為散發性單側腫瘤（sporadic unilateral）。 少數病例與遺傳性腫瘤易感症候群相關，最重要的是 [1] NF2 相關神經鞘瘤病（NF2-related schwannomatosis / neurofibromatosis type 2），這類患者通常在青少年期或 20 多歲即出現症狀，且超過 90% 會發展為雙側聽神經瘤（bilateral vestibular schwannomas）。 年輕患者（≤30 歲）出現單側聽神經瘤時，應特別注意排除 NF2。 [1][7-8]

其他已知或潛在危險因子

除了上述人口學特徵外，游離輻射暴露（ionizing radiation）是唯一有共識的環境危險因子。 手機使用與長期噪音暴露曾被提出，但大型病例對照研究未能證實其關聯。 有趣的是，吸菸反而呈現反向關聯（inverse association），可能具有「保護」效應，但機制不明且不應鼓勵吸菸。 基因體關聯研究（GWAS）已發現 9p21.3 位點（INK4 locus）與散發性聽神經瘤風險相關。 [1][6][9-10]

Would you like me to explore the natural history and growth patterns of small intracanalicular vestibular schwannomas, including which tumors are more likely to grow versus remain stable on observation?

是的，T1 with contrast（釓顯影劑增強 T1 加權影像）在腎功能不良患者確實可能導致副作用，但現代證據顯示，使用較新型的 Group II 或 Group III 釓顯影劑（gadolinium-based contrast agents, GBCAs）時，風險已極低。

主要風險：腎因性全身纖維化（Nephrogenic Systemic Fibrosis, NSF）

NSF 是一種罕見但嚴重的全身性纖維化疾病，幾乎僅發生於急性腎損傷（AKI）或嚴重慢性腎病（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）患者。臨床表現包括皮膚增厚、關節攣縮、搔癢、色素沉著，甚至內臟（肺、食道、心臟）纖維化，可能致殘或致命。診斷需結合臨床病史、評分系統與深層皮膚切片。 [1]

NSF 的發生與釓離子從螯合劑中解離並沉積於組織有關。在腎功能嚴重受損時，釓顯影劑清除時間延長，加上代謝異常，釓離子可能與磷酸鹽等陰離子結合形成不溶性沉澱，引發纖維化反應。 [2]

釓顯影劑的分類與風險差異

並非所有釓顯影劑風險相同。美國放射學會（ACR）將釓顯影劑分為三組： [2-3]

• Group I（高風險）：gadodiamide、gadopentetate dimeglumine、gadoversetamide。幾乎所有未混淆的 NSF 病例均與此類藥物相關，目前已禁用於腎功能不良患者。

• Group II（低風險）：gadobenate dimeglumine、gadobutrol、gadoteridol、gadoterate meglumine 等較新型線性或大環螯合劑。

• Group III（極低風險）：gadoxetate disodium，迄今無未混淆的 NSF 病例報告。

現代證據：Group II 釓顯影劑的安全性

一項系統性回顧與統合分析（2020）納入 16 項研究、4931 次 Group II 釓顯影劑給藥於 CKD 第 4–5 期患者（eGFR <30 mL/min/1.73 m²），未發現任何 NSF 病例，風險上限僅 0.07%（95% CI）。 以下圖表顯示各研究的信賴區間上限，合併分析後風險極低： [4]

ACR 與美國腎臟基金會（NKF）2021 年聯合共識指出：對於 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 的患者，使用標準劑量（0.1 mmol/kg）Group II 釓顯影劑的 NSF 風險極低，延遲或拒絕臨床必要的 MRI 檢查所造成的誤診或延遲診斷風險，可能超過 NSF 風險本身。 [1]

其他安全性考量

1. 腎毒性（Nephrotoxicity）：雖然 FDA 藥品標示將急性腎損傷列為不良反應，但現有證據顯示標準劑量的釓顯影劑不具臨床相關的腎毒性。過去報告的腎毒性多與超高劑量使用有關，已不適用於現代臨床實務。 [1]

2. 釓沉積（Gadolinium Deposition）：近年發現釓可能沉積於腦部與其他器官，即使在腎功能正常者也可能發生，且大環螯合劑沉積量較線性螯合劑少。迄今無證據顯示釓沉積與任何不良生物或臨床效應相關，但仍需持續研究。 [2][5]

臨床建議

根據 KDIGO 2024 指引與 ACR 2025 手冊： [2-3]

• eGFR <30 mL/min/1.73 m²（CKD G4–G5）患者：優先使用 Group II 或 Group III 釓顯影劑，禁用 Group I 藥物。

• eGFR

是的，T1 with contrast（釓顯影劑增強 T1 加權影像）在腎功能不良患者確實可能導致副作用，但現代證據顯示，使用較新型的 Group II 或 Group III 釓顯影劑（gadolinium-based contrast agents, GBCAs）時，風險已極低。

主要風險：腎因性全身纖維化（Nephrogenic Systemic Fibrosis, NSF）

NSF 是一種罕見但嚴重的全身性纖維化疾病，幾乎僅發生於急性腎損傷（AKI）或嚴重慢性腎病（eGFR <30 mL/min/1.73 m²）患者。臨床表現包括皮膚增厚、關節攣縮、搔癢、色素沉著，甚至內臟（肺、食道、心臟）纖維化，可能致殘或致命。診斷需結合臨床病史、評分系統與深層皮膚切片。 [1]

NSF 的發生與釓離子從螯合劑中解離並沉積於組織有關。在腎功能嚴重受損時，釓顯影劑清除時間延長，加上代謝異常，釓離子可能與磷酸鹽等陰離子結合形成不溶性沉澱，引發纖維化反應。 [2]

釓顯影劑的分類與風險差異

並非所有釓顯影劑風險相同。美國放射學會（ACR）將釓顯影劑分為三組： [2-3]

• Group I（高風險）：gadodiamide、gadopentetate dimeglumine、gadoversetamide。幾乎所有未混淆的 NSF 病例均與此類藥物相關，目前已禁用於腎功能不良患者。

• Group II（低風險）：gadobenate dimeglumine、gadobutrol、gadoteridol、gadoterate meglumine 等較新型線性或大環螯合劑。

• Group III（極低風險）：gadoxetate disodium，迄今無未混淆的 NSF 病例報告。

現代證據：Group II 釓顯影劑的安全性

一項系統性回顧與統合分析（2020）納入 16 項研究、4931 次 Group II 釓顯影劑給藥於 CKD 第 4–5 期患者（eGFR <30 mL/min/1.73 m²），未發現任何 NSF 病例，風險上限僅 0.07%（95% CI）。 以下圖表顯示各研究的信賴區間上限，合併分析後風險極低： [4]

ACR 與美國腎臟基金會（NKF）2021 年聯合共識指出：對於 eGFR <30 mL/min/1.73 m² 的患者，使用標準劑量（0.1 mmol/kg）Group II 釓顯影劑的 NSF 風險極低，延遲或拒絕臨床必要的 MRI 檢查所造成的誤診或延遲診斷風險，可能超過 NSF 風險本身。 [1]

其他安全性考量

1. 腎毒性（Nephrotoxicity）：雖然 FDA 藥品標示將急性腎損傷列為不良反應，但現有證據顯示標準劑量的釓顯影劑不具臨床相關的腎毒性。過去報告的腎毒性多與超高劑量使用有關，已不適用於現代臨床實務。 [1]

2. 釓沉積（Gadolinium Deposition）：近年發現釓可能沉積於腦部與其他器官，即使在腎功能正常者也可能發生，且大環螯合劑沉積量較線性螯合劑少。迄今無證據顯示釓沉積與任何不良生物或臨床效應相關，但仍需持續研究。 [2][5]

臨床建議

根據 KDIGO 2024 指引與 ACR 2025 手冊： [2-3]

• eGFR <30 mL/min/1.73 m²（CKD G4–G5）患者：優先使用 Group II 或 Group III 釓顯影劑，禁用 Group I 藥物。

• eGFR 30–59 mL/min/1.73 m²（CKD G3）患者：NSF 風險極低，無需特殊預防措施。

• 透析患者：建議在定期透析前盡可能接近的時間進行 MRI 檢查，但無需因釓顯影劑而啟動或改變透析計畫（如每日透析或多次透析）。

• 腎功能篩檢：對於使用 Group II 釓顯影劑，術前腎功能篩檢為選擇性（optional），非強制要求。 [1]

總結

對於診斷內聽道小聽神經瘤這類臨床必要的檢查，即使患者腎功能不良（eGFR <30 mL/min/1.73 m²），使用 Group II 或 Group III 釓顯影劑的 NSF 風險已極低（<0.07%），遠低於嚴重過敏反應風險（約 0.006–0.02%）。臨床決策應權衡診斷價值與極低的 NSF 風險，避免因過度擔憂而延誤必要診斷。 [1][4]

Would you like me to explore alternative imaging strategies for vestibular schwannomas in patients with severe renal impairment, such as high-resolution non-contrast T2 sequences or CT-based approaches?