108 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 73 題

放射線治療（radiotherapy）適用於約 50% 的癌症患者，在疾病的不同階段都扮演重要角色。 以下說明主要適用的患者群體： [1-3]

治療目的分類

放射線治療可依治療目的分為三大類：根治性治療（curative intent）、輔助性治療（adjuvant therapy）和緩和性治療（palliative therapy）。 [2][4]

根治性治療（Curative/Definitive Radiotherapy）

放射線可作為主要根治性治療，適用於： [1]

• 早期癌症：早期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer）、早期前列腺癌（prostate cancer）、早期何杰金氏淋巴瘤（Hodgkin's lymphoma）

• 頭頸部癌症：喉癌（laryngeal cancer）、鼻咽癌（nasopharyngeal cancer）、口咽癌（oropharyngeal cancer）等，特別是當手術會造成嚴重功能喪失或心理創傷時 [5-6]

• 局部晚期子宮頸癌（locally advanced cervical cancer） [5]

• 其他實體腫瘤：肝細胞癌（hepatocellular carcinoma）、腎細胞癌（renal cell carcinoma）、子宮內膜癌（endometrial cancer）、唾液腺癌（salivary gland cancer）、非黑色素瘤皮膚癌（non-melanoma skin cancer）、脈絡膜黑色素瘤（uveal/choroidal melanoma）、腦膜瘤（meningioma） [1]

輔助性治療（Adjuvant/Neoadjuvant Radiotherapy）

配合手術或化學治療使用： [1]

• 術後輔助治療：乳癌保乳手術後、直腸癌手術後、頭頸癌術後（特別是有高危險因子如切緣陽性、淋巴結外侵犯時） [5-7]

• 術前新輔助治療：縮小腫瘤以利手術切除 [8]

• 同步化學放射治療（concurrent chemoradiotherapy）：食道癌、肛門癌、小細胞肺癌等 [5][9]

緩和性治療（Palliative Radiotherapy）

用於症狀控制和改善生活品質： [2][10-11]

• 骨轉移疼痛（bone metastases pain）

• 腦轉移（brain metastases）造成的症狀

• 脊髓壓迫（spinal cord compression）

• 氣道阻塞（airway obstruction）、吞嚥困難（dysphagia）

• 咳血（hemoptysis）、出血

• 上腔靜脈症候群（superior vena cava syndrome）

寡轉移疾病（Oligometastatic Disease）

近年來，對於轉移病灶數量少（通常 ≤5 個）的患者，立體定位放射治療（stereotactic body radiotherapy, SBRT）可能延長存活期，這是一個新興的治療領域。 [12-14]

上圖顯示不同癌症類型使用放射治療的比例差異。泌尿生殖系統癌症（genitourinary cancer）、肺癌和頭頸癌的放射治療研究比例明顯較高，反映這些癌症類型中放射治療的核心地位；而血液惡性腫瘤（hematological malignancies）則較少使用放射治療。

特殊族群考量

• 無法手術的患者：因年齡、共病症（comorbidities）、體能狀態不佳（poor performance status）而無法接受手術者 [1][8]

• 拒絕手術的患者：例如希望保留器官功能者 [14]

• 高齡患者：放射治療作為非侵入性門診治療，對高齡患者特別有利 [13]

美國每年約有 47 萬患者接受放射治療，其中乳癌和前列腺癌患者佔大多數。 放射治療在癌症治療中貢獻約 40% 的根治性治療效果。 [2-3][16]

您是否需要了解特定癌症類型的放射治療方案，或是放射治療與其他治療方式的組合策略？

同步化學放射治療（concurrent chemoradiotherapy, CCRT）中最常用的化療藥物為鉑類藥物（platinum-based agents），尤其是 cisplatin，其副作用可分為化療本身的毒性與放射線增強的毒性兩大類。以下依藥物分別說明：

一、Cisplatin（順鉑）— 最常用的同步化療藥物

Cisplatin 是 CCRT 的基石藥物，常用劑量為每 3 週 100 mg/m²（高劑量方案）或每週 40 mg/m²（低劑量方案）。 主要副作用包括： [1]

• 腎毒性（nephrotoxicity）：cisplatin 的劑量限制毒性（dose-limiting toxicity），約 37% 的患者出現，需充分水化（hydration）及監測腎功能 [2-4]

• 耳毒性（ototoxicity）：約 31% 出現感覺神經性聽力喪失（sensorineural hearing loss）和耳鳴（tinnitus） [2][4]

• 噁心嘔吐（nausea/vomiting）：屬高致吐性（highly emetogenic），需積極止吐預防 [3][5]

• 骨髓抑制（myelosuppression）：嗜中性白血球低下（neutropenia）、白血球低下（leukopenia）、貧血（anemia） [3][6]

• 周邊神經病變（peripheral neuropathy）：手腳麻木刺痛 [3][7]

• 電解質異常：低鎂血症（hypomagnesemia）等 [3][8]

高劑量方案（Q3W 100 mg/m²）相較於每週低劑量方案，腎毒性、嗜中性白血球低下、耳鳴及肝毒性的發生率更高；但每週方案則有較多血小板低下（thrombocytopenia）和疼痛。 [8-9]

二、Carboplatin（卡鉑）

常用於 cisplatin 不耐受的患者（如腎功能不全）。 其劑量限制毒性為 [1]骨髓抑制（myelosuppression），尤其是血小板低下（thrombocytopenia），但腎毒性、耳毒性和神經毒性均較 cisplatin 輕。 [3][10]

三、5-Fluorouracil（5-FU，氟尿嘧啶）

常與 carboplatin 合併使用於 CCRT。 主要副作用包括： [11]

• 心臟毒性（cardiotoxicity）：冠狀動脈痙攣（coronary arteriospasm）、心因性休克（cardiogenic shock），為其特有毒性 [4]

• 骨髓抑制：骨髓抑制率最高（5.73%），包括嚴重貧血和血小板低下 [4]

• 腸胃道毒性：口腔黏膜炎（stomatitis）、腹瀉（diarrhea）、缺血性結腸炎（ischemic colitis） [4][12]

四、放射線增強的毒性（Radiation-enhanced toxicities）

同步化療會顯著加重放射線的局部毒性。在頭頸癌 CCRT 中，Grade 3 以上急性副作用從單純放射治療的 34% 增加至 77%。 主要包括： [13]

• 黏膜炎（mucositis）：幾乎所有患者都會發生，嚴重者達 62% [2][6]

• 吞嚥困難（dysphagia）和吞嚥疼痛（odynophagia） [12][14]

• 皮膚炎（dermatitis） [2][15]

• 口乾症（xerostomia） [2][16]

• 體重減輕（weight loss）：化放療組需放置鼻胃管或胃造口的比例為單純放療的兩倍 [6]

NCCN 指引強調，CCRT 本身即具有高毒性負擔（high toxicity burden），多藥化療方案會進一步增加毒性，應由有經驗的團隊執行並提供充分的支持性照護（supportive care）。 [11]

是否需要進一步了解各藥物的劑量調整策略或特定毒性的預防與處理方式？

延長放射線治療的總治療時間（overall treatment time, OTT）對預後有顯著不利影響，其核心機制為腫瘤克隆源細胞的加速再增殖（accelerated repopulation of tumor clonogens），影響程度因腫瘤類型而異。

一、每日損失的量化數據

對於頭頸部鱗狀細胞癌（head and neck squamous cell carcinoma），證據最為充分：

• 每延長 1 天，局部控制率（local control probability）下降約 1–1.6% [1-2]

• 每延長 1 天需額外補償 0.5–0.7 Gy 的劑量才能維持相同的腫瘤控制率 [3-4]

• 一項涵蓋 36,367 名患者的美國國家癌症資料庫（National Cancer Database）分析顯示，治療延長每增加 1 天，死亡相對風險增加 2%（P < 0.0001）；延長 >8 天者，4 年整體存活率（overall survival, OS）絕對下降 12% [5]

二、不同癌症類型的影響

延長 OTT 每 1 週，局部控制率下降幅度因腫瘤類型不同而有 1–16% 的差異： [6]

• 頭頸癌：影響最大。2025 年 NRG/RTOG 三項隨機試驗的二次分析顯示，每中斷 7 天，局部區域失敗（locoregional failure, LRF）的 HR 為 1.45（95% CI 1.12–1.89），OS 的 HR 為 1.41（95% CI 1.07–1.86）。對於局部晚期頭頸癌（LAHNSCC），7 天中斷導致 3 年 LRF 絕對增加 9.1%；T4N3 p16 陰性患者更高達 11.2% [7]

• 子宮頸癌（cervical cancer）：治療延長同樣與局部控制率和 OS 下降約 1%/天 相關 [8]

• 食道癌（esophageal cancer）：NRG Oncology 三項試驗的分析顯示，OTT >45 天與較差的無病存活率（disease-free survival, DFS）相關（HR 1.34，P = 0.04）；每增加 1 週，DFS 失敗風險增加 14% [9]

• 非小細胞肺癌（NSCLC）：OTT ≥50 天與顯著較差的 OS、局部區域無進展存活率（LRPFS）和 PFS 相關（P < 0.001） [10]

• 膠質母細胞瘤（glioblastoma）：OTT >48 天者中位 OS 僅 10 個月，vs ≤48 天者 20 個月（P = 0.003），且在 MGMT 甲基化亞群中影響更為顯著 [11]

• 鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma）：中斷 ≥7 天為獨立不良預後因子（HR 1.49，P = 0.003），5 年 OS 從 86.5% 降至 82.4% [12]

三、生物學機制 — 加速再增殖（Accelerated Repopulation）

放射治療開始後約 3–4 週（kick-off time），殘存的腫瘤克隆源細胞會啟動加速再增殖。在第 3 至第 7 週期間，平均每天因再增殖而損失 0.5–0.7 Gy 的等效劑量。快速增殖的腫瘤（如頭頸癌）受影響最大，而慢速增殖的腫瘤（如前列腺癌）影響較小。 [4][13]

四、治療延遲對轉移風險的影響

Ng 等人的數學模型顯示，治療延遲的影響呈指數性增長。以下圖表展示了不同腫瘤類型在治療延遲後局部控制率下降和遠處轉移（distant metastases）風險增加的趨勢：

快速增殖的頭頸癌在延遲 6 個月後，局部控制率風險增加 21.3%，遠處轉移風險增加 6.0%；中等增殖速度的大腸直腸癌（colorectal cancer）遠處轉移風險增加 24.7%。 [14]

五、補償策略（Compensation Strategies）

當治療中斷無法避免時，建議的補償方法包括： [1-2]

• 首選：在週末加治療（weekend treatment）以維持原定 OTT

• 次選：每日兩次分次照射（twice-daily fractionation），間隔 ≥6 小時