108 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 47 題

保留外頸靜脈 (external jugular vein, EJV) 對以下幾類患者最為重要：

1. 需犧牲雙側內頸靜脈 (bilateral IJV sacrifice) 的患者

這是最關鍵的族群。當雙側頸部均有廣泛淋巴結轉移、腫瘤直接侵犯內頸靜脈 (internal jugular vein, IJV) 而必須行雙側根治性頸部淋巴廓清術 (bilateral radical neck dissection, RND) 時，雙側 IJV 均被犧牲會導致嚴重的顱內靜脈回流障礙。Weiss 等人的研究顯示，第二側 IJV 結紮後，顱內壓 (intracranial pressure, ICP) 可急劇升高至 >40 mmHg，四分之三的患者需要術中緊急降壓處置。 在此情境下，EJV 成為顱內靜脈回流的 [1]最重要替代通路。Mourad 等人報告了 8 例雙側 RND 患者接受 IJV-to-EJV bypass，術後均無顱內高壓後遺症，且超音波追蹤顯示所有吻合處均保持通暢。 [2]

2. 需同時進行游離皮瓣重建 (free flap reconstruction) 且 IJV 已被犧牲的患者

當同側 IJV 已被切除時，EJV 可作為游離皮瓣靜脈吻合 (venous anastomosis) 的受體血管。然而 Reiter 等人的研究指出，在 IJV 已切除的情況下，以同側 EJV 進行端對端吻合的皮瓣失敗率顯著較高（9.4%），因此建議若可能應選擇對側進行吻合。 這更凸顯了在計畫性手術中 [3]預先保留 EJV 的重要性。

3. 行分期 (staged) 第二側頸部廓清的患者

即使是分期手術，第二側 IJV 結紮仍會造成顯著的 ICP 升高。 若第一側手術已犧牲 IJV，在第二側手術時保留 EJV 可提供額外的靜脈引流途徑，降低致命性腦水腫 (cerebral edema) 的風險。Kamizono 等人也指出，雙側 IJV 犧牲即使分期進行，致死性併發症發生率仍約 [1] 2%。 [4]

4. 對側靜脈引流已受損的單側頸部廓清患者

即使是單側 IJV 犧牲，若對側靜脈引流因先前手術、放射治療後纖維化、或血栓等原因已受損，也可能發生顱內高壓。Ward 等人報告了一例單側 modified RND 後出現顱內高壓及雙側外展神經麻痺 (bilateral abducens nerve palsy) 的案例。 Doepp 等人的 Doppler 研究也證實，單側 RND 後對側 IJV 血流速度增加 34-111%，椎靜脈 (vertebral vein) 增加 75%，顯示側支循環的代償能力因人而異。 [5-6]

5. 跨中線或雙側淋巴引流區域的腫瘤患者

NCCN 頭頸癌指引指出，舌根 (base of tongue)、軟顎 (palate)、聲門上喉 (supraglottic larynx)、下咽 (hypopharynx) 等常有雙側淋巴引流的腫瘤部位，以及跨越或接近中線的口腔腫瘤，均應進行雙側頸部廓清。 這些患者在術前規劃時即應考慮 EJV 保留策略。 [7]

總結而言，保留 EJV 的臨床重要性與 IJV 犧牲的程度直接相關。Chung 等人的前瞻性隨機對照試驗也證實，即使在非雙側根治性廓清的情境下，保留 EJV 也能顯著減少術後頸部軟組織腫脹及疼痛不適。 Li 等人的研究進一步顯示，保留 EJV 的改良根治性廓清術不影響腫瘤復發率 (P > 0.05)，同時顯著降低顱內高壓、顏面水腫、頭暈及頭痛等併發症。 [8-9]

Would you like me to explore the specific surgical

頸部淋巴廓清術後需特別注意的藥物相關副作用主要包括以下幾類：

抗生素相關併發症

Clindamycin 單獨使用的風險最需警惕。多項大型研究顯示，單用 clindamycin 作為預防性抗生素與手術部位感染 (surgical site infection, SSI) 風險顯著增加有關，感染率可達 27%，且與革蘭氏陰性菌感染、傷口裂開 (wound dehiscence) 及抗生素相關併發症（如 Clostridium difficile 感染）增加相關。相較之下，ampicillin-sulbactam 的感染率僅 13%。 [1]

抗生素療程過長的風險也需注意。延長抗生素使用超過 24 小時（如 3-7 天）並未降低 SSI 發生率，反而顯著增加肺炎 (pneumonia) 發生率、降低泌尿道感染發生率，並增加 C. difficile 感染等抗生素相關併發症。 [1-2]

止痛藥物相關副作用

鴉片類藥物 (opioids) 的副作用包括術後噁心嘔吐 (postoperative nausea and vomiting, PONV)、便秘、呼吸抑制等。PONV 在游離皮瓣重建 (free flap reconstruction) 患者特別危險，可能導致縫合裂開 (suture dehiscence)、傷口感染、瘻管 (fistula) 及皮瓣失敗。建議採用多模式止痛 (multimodal analgesia)，結合 NSAIDs、paracetamol、gabapentin 等非鴉片類藥物以減少鴉片用量。 [2]

NSAIDs（如 celecoxib） 雖有效且不影響皮瓣存活或傷口癒合，但有個案報告顯示可能增加手術出血風險，使用需個別化評估。 [2]

神經穩定劑 (nerve-stabilizing agents) 如 pregabalin、gabapentin、duloxetine 用於治療術後神經病理性疼痛 (neuropathic pain) 及頸部肌肉痙攣 (cervical dystonia)，但可能有頭暈、嗜睡等副作用。 [3-4]

止吐藥物相關副作用

5-HT3 受體拮抗劑與皮質類固醇 (corticosteroids) 合併使用是標準 PONV 預防方案。新型 NK1 受體拮抗劑效果相當。需注意不同藥物類別間的交互作用及副作用。 [2]

抗凝血/抗血小板藥物管理

頸部手術患者常需使用抗凝血或抗血小板藥物，術前停藥與否需在血栓栓塞風險與出血風險（特別是呼吸道出血可能危及氣道）間取得平衡。這是頭頸手術最具挑戰性的藥物管理問題之一。 [5]

免疫檢查點抑制劑相關毒性

接受 pembrolizumab、nivolumab 等免疫治療的頭頸癌患者，需持續監測免疫相關不良反應 (immune-related adverse events)，包括肺炎、結腸炎、內分泌病變、肝炎等。NCCN 指引明確建議術後持續監測這些併發症。 [6-7]

術後長期藥物監測

甲狀腺功能 (TSH) 需每

頸部淋巴廓清術後需特別注意的藥物相關副作用主要包括以下幾類：

抗生素相關併發症

Clindamycin 單獨使用的風險最需警惕。多項大型研究顯示，單用 clindamycin 作為預防性抗生素與手術部位感染 (surgical site infection, SSI) 風險顯著增加有關，感染率可達 27%，且與革蘭氏陰性菌感染、傷口裂開 (wound dehiscence) 及抗生素相關併發症（如 Clostridium difficile 感染）增加相關。相較之下，ampicillin-sulbactam 的感染率僅 13%。 [1]

抗生素療程過長的風險也需注意。延長抗生素使用超過 24 小時（如 3-7 天）並未降低 SSI 發生率，反而顯著增加肺炎 (pneumonia) 發生率、降低泌尿道感染發生率，並增加 C. difficile 感染等抗生素相關併發症。 [1-2]

止痛藥物相關副作用

鴉片類藥物 (opioids) 的副作用包括術後噁心嘔吐 (postoperative nausea and vomiting, PONV)、便秘、呼吸抑制等。PONV 在游離皮瓣重建 (free flap reconstruction) 患者特別危險，可能導致縫合裂開 (suture dehiscence)、傷口感染、瘻管 (fistula) 及皮瓣失敗。建議採用多模式止痛 (multimodal analgesia)，結合 NSAIDs、paracetamol、gabapentin 等非鴉片類藥物以減少鴉片用量。 [2]

NSAIDs（如 celecoxib） 雖有效且不影響皮瓣存活或傷口癒合，但有個案報告顯示可能增加手術出血風險，使用需個別化評估。 [2]

神經穩定劑 (nerve-stabilizing agents) 如 pregabalin、gabapentin、duloxetine 用於治療術後神經病理性疼痛 (neuropathic pain) 及頸部肌肉痙攣 (cervical dystonia)，但可能有頭暈、嗜睡等副作用。 [3-4]

止吐藥物相關副作用

5-HT3 受體拮抗劑與皮質類固醇 (corticosteroids) 合併使用是標準 PONV 預防方案。新型 NK1 受體拮抗劑效果相當。需注意不同藥物類別間的交互作用及副作用。 [2]

抗凝血/抗血小板藥物管理

頸部手術患者常需使用抗凝血或抗血小板藥物，術前停藥與否需在血栓栓塞風險與出血風險（特別是呼吸道出血可能危及氣道）間取得平衡。這是頭頸手術最具挑戰性的藥物管理問題之一。 [5]

免疫檢查點抑制劑相關毒性

接受 pembrolizumab、nivolumab 等免疫治療的頭頸癌患者，需持續監測免疫相關不良反應 (immune-related adverse events)，包括肺炎、結腸炎、內分泌病變、肝炎等。NCCN 指引明確建議術後持續監測這些併發症。 [6-7]

術後長期藥物監測

甲狀腺功能 (TSH) 需每 6-12 個月監測（若有頸部放療或部分甲狀腺切除）。若有顱底放療，需每年監測腦下垂體功能（cortisol、GH、free T4、prolactin、IGF-1、LH、FSH、ACTH、testosterone）以評估泛腦下垂體功能低下 (panhypopituitarism)。 [7-8]

藥物不一致性 (medication discrepancies) 風險

最新研究顯示，癌症手術患者中 12.5% 的藥物處方存在非故意性藥物不一致，這與術後藥物不良事件 (adverse drug events, ADEs) 風險增加 3 倍相關（OR = 3.06）。多重用藥 (polypharmacy)、高齡、住院時間延長是主要風險因子。心血管及消化道藥物最常涉及。 [9]

臨床建議：術後應仔細核對所有常規用藥，特別注意心血管藥物、抗凝藥物、內分泌藥物的連續性，避免非故意性停藥或劑量錯誤。對於多重用藥的高齡患者，應特別加強藥物調和 (medication reconciliation)。

Would you like me to explore specific antibiotic prophylaxis protocols for different types of neck dissection procedures, or the management strategies for immune-related adverse events in patients receiving checkpoint inhibitors?