106 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 89 題

PICA梗塞的高風險族群包括：年齡>50歲、有傳統心血管危險因子（高血壓、糖尿病、高血脂、吸菸、心房顫動）、男性、糖尿病患者、以及年輕人若有椎動脈剝離 (vertebral artery dissection) 病史。 [1-3]

依年齡分層的高風險族群

中老年患者（>50歲）：

最常見的病因是大血管動脈粥狀硬化 (large artery atherosclerosis) 和心源性栓塞 (cardioembolism)。 傳統中風危險因子包括：高血壓、糖尿病、高血脂、吸菸、心房顫動、已知冠狀動脈或周邊血管疾病、既往中風或TIA病史。 研究顯示， [1-2]糖尿病和男性與後循環中風（包括PICA梗塞）的關聯性比前循環中風更強（糖尿病：OR=1.29；男性：OR=1.46）。 [3]

年輕患者（<40歲）：

最常見病因是椎動脈剝離 (vertebral artery dissection)，佔40%的年輕人小腦梗塞，且主要影響PICA區域。 椎動脈剝離的中位年齡為43歲，50%為男性，近80%會導致後循環缺血性中風。 剝離可能與頭頸部外傷（包括整脊治療 chiropractic manipulation）、車禍、或結締組織疾病有關，但不到一半的病例有明確外傷史。 其他年輕人的病因包括 [1-2][4]開放性卵圓孔 (patent foramen ovale)（佔心源性栓塞的50%）、風濕性心臟瓣膜疾病、血液疾病及偏頭痛。 [1][4]

特殊解剖變異

椎動脈發育不全 (vertebral artery hypoplasia, VAH)：定義為椎動脈直徑≤2mm且兩側不對稱比例≥1:1.7，發生率約15.6%，多見於右側（66.1%）。VAH患者即使無明顯中風，也可能出現同側PICA區域相對性低灌流，可能增加PICA梗塞風險。 [5]

病因機轉分布

在外側延髓梗塞（lateral medullary infarction, LMI）患者中，大血管疾病最常見（約60-68%），其次為椎動脈剝離（15-36%）、小血管疾病（13-20%）、心源性栓塞（5-20%）。 值得注意的是， [6-9]顱內動脈粥狀硬化在非裔及東亞裔族群中更常見。 [2]

您是否需要我進一步說明椎動脈剝離的診斷方式，或PICA梗塞的二級預防策略？

腦部MRI檢查本身不涉及藥物，但若使用釓顯影劑 (gadolinium-based contrast agents, GBCAs) 進行對比增強MRI，可能產生以下藥物相關副作用：

急性過敏反應 (Acute Allergic-like Reactions)

輕度至中度反應最常見，發生率為0.07-2.4%，包括：注射部位冷感、溫熱感或疼痛、噁心嘔吐、頭痛、感覺異常 (paresthesias)、頭暈。 [1] 過敏樣反應 (allergic-like reactions) 較不常見，發生率為0.004-0.7%，表現類似碘顯影劑過敏反應（蕁麻疹、呼吸困難等）。嚴重過敏性休克反應極為罕見，發生率僅0.001-0.01%，致死性反應極其罕見。 [1-3]

腎源性系統性纖維化 (Nephrogenic Systemic Fibrosis, NSF)

NSF是最嚴重的併發症，幾乎僅發生於腎功能嚴重受損患者。這是一種類似硬皮症的全身性纖維化疾病，可影響皮膚、皮下組織、內臟器官（肺、食道、心臟、橫膈膜、心肌）、胸膜、心包膜、關節及骨骼肌。 [3-4]

高風險族群包括：急性腎損傷 (AKI)、第4-5期慢性腎病 (eGFR <30 mL/min/1.73m²)、透析患者、嚴重肝衰竭或肝移植患者。在具備所有危險因子（末期腎病、使用釓顯影劑、透析、促發炎事件）的患者中，1年NSF發生率為1-4.6%。 [1][3-4]

ACR分類系統將GBCAs分為三組，Group I（線性螯合劑如gadodiamide、gadopentetate dimeglumine）與NSF關聯性最強，幾乎所有未混淆病例都與此類藥物有關。Group II和III（環狀螯合劑）風險較低，自2008年起NSF病例已大幅減少至個位數。 [1-2][4-5]

釓沉積 (Gadolinium Deposition)

近十年發現，即使腎功能正常的患者，多次接受GBCAs後也可能在腦部、骨骼、皮膚等組織中出現微量釓沉積，尤其是線性螯合劑比環狀螯合劑更易沉積。目前尚無證據顯示釓沉積會造成不良生物效應或臨床後果，但長期影響仍需研究。兒童及需多次MRI檢查的患者應特別注意。 [1-2][6]

其他考量

禁忌症與注意事項：曾對同類顯影劑過敏者再次使用風險增加5倍；氣喘患者可能更易發生支氣管痙攣；嚴重心臟病患者若發生過敏反應可能導致心臟事件；焦慮患者反應發生率較高。 GBCAs在核准劑量下 [1]不具腎毒性，但在腎功能不全患者中清除時間延長，可能增加釓離子從螯合劑中解離的風險。 [1]

您是否需要我進一步說明不同類型GBCAs的安全性分級，或腎功能不全患者使用GBCAs的具體建議？

區分不同腦動脈梗塞的臨床特徵主要依據症狀組合、神經學徵象、以及受影響的功能區域，但需注意單憑臨床表現難以準確定位，影像學檢查仍是確診關鍵。 [1-2]

前循環 vs 後循環中風的區分

後循環中風 (Posterior Circulation Infarction, PCI) 的特徵性表現包括：眩暈/頭暈 (47%)、步態失調 (31%)、視野缺損（包括同側偏盲）、眼球運動障礙、雙側無力、意識改變。前循環中風 (Anterior Circulation Infarction, ACI) 更常見：對側偏癱 (75% vs 54%)、中樞性顏面/舌麻痺 (62% vs 41%)、失語症（左側病灶）、忽略症候群（右側病灶）。 [1-4]

然而，許多症狀重疊：單側無力在兩者都常見（PCI 54% vs ACI 75%），構音障礙、感覺缺損也無明顯差異。研究顯示，三位神經科醫師在不看影像下診斷後循環中風的敏感度僅54-71%，特異度84-90%，顯示臨床定位的困難性。 [1-2]

高度提示後循環中風的徵象（陽性預測值100%但敏感度極低）：Horner氏症候群、交叉性感覺或運動缺損 (crossed deficits)、動眼神經麻痺、象限盲。 [2]

小腦動脈梗塞的區分

PICA梗塞：

• 典型三聯症：眩暈、頭痛、步態失衡

• 內側PICA區域：急性眩暈、軀幹性共濟失調 (truncal ataxia)

• 外側PICA區域：步態不穩、肢體共濟失調、測距不良 (dysmetria)，但無構音障礙

• 可合併外側延髓症候群：同側Horner氏症候群、吞嚥困難、構音障礙、交叉性感覺障礙

• 較高風險出現腦幹壓迫（30%有明顯腫脹效應，19%導致水腦症） [6-7]

AICA梗塞：

• 特徵性表現：肢體及軀幹共濟失調合併外側橋腦徵象

• 聽力喪失或耳鳴（內耳缺血）是關鍵鑑別點

• 常見多發性腦神經受損：顏面神經麻痺、三叉神經感覺障礙、聽力喪失、前庭症候群、外展神經麻痺

• 可能出現對側痛溫覺喪失、Horner氏症候群（較少見）

• 核心病灶在中小腦腳 (middle cerebellar peduncle) [6][8-9]

SCA梗塞：

• 主要表現：步態障礙為主（較少眩暈和頭痛）

• 構音障礙更常見（與上蚓部旁區域 upper paravermal area 受損有關）

• 肢體共濟失調、測距不良