106 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 26 題

最容易因誤判 Keros 型而受影響的群體包括：接受再次手術 (revision surgery) 的患者、廣泛性鼻竇疾病患者、額竇手術患者，以及經驗較少的外科醫師所治療的患者。

高風險患者群體

解剖變異高風險患者：具有 Keros type III（深篩窩）、陡峭顱底角度、篩板相對於篩頂較低位置的患者，在術前 CT 評估時若未正確識別 Keros 分型，發生腦脊液滲漏 (CSF leak) 和顱底損傷的風險顯著增加。 [1-2]

需要廣泛手術的患者：

• 再次手術患者：文獻顯示再次手術的併發症率與初次手術相似（0.46% vs 0.36%），但因解剖標誌可能因先前手術而改變，誤判風險更高。 [3-4]

• 鼻息肉 (nasal polyps)、骨炎 (osteitis)、過敏性真菌性鼻竇炎 (AFRS) 患者：這些患者通常需要更廣泛的手術，增加顱底損傷風險。 [4]

• 年齡 >40 歲患者：研究顯示年齡較大與併發症風險增加相關。 [3-4]

使用動力器械 (powered instrumentation) 的患者：動力器械的使用與更高的併發症風險相關，若未正確評估 Keros 分型，在篩頂較深的區域使用動力器械可能造成嚴重損傷。 [3]

高風險醫師群體

訓練中或經驗較少的醫師：

• 研究顯示住院醫師需要執行 42 例內視鏡鼻竇手術才能達到 60% 的勝任機率，55 例才能達到 100% 機率。 [6]

• 單是上頷竇開窗術 (maxillary antrostomy) 和前篩竇切除術 (anterior ethmoidectomy) 就需要平均 23 例才能達到勝任。 [6]

• 即使是經驗豐富的外科醫師，在 25 年經驗中仍有 3.1% 的患者併發症率，顯示解剖變異的重要性。 [3]

非鼻科專科醫師：美國耳鼻喉頭頸外科學會指南建議，若外科醫師對廣泛性內視鏡鼻竇手術或其潛在併發症感到不適，應將患者轉診給鼻科專家 (rhinologist)。 [5]

延遲診斷的高風險

未即時識別顱底損傷的患者：研究顯示延遲診斷（>72 小時）與更高的神經系統併發症和腦膜炎 (meningitis) 發生率相關，而術中即時診斷的患者則無神經系統併發症。平均從初次手術到轉診的時間為 11 天。 [7]

最常見的損傷部位包括：前後篩頂交界處、額隱窩 (frontal recess)、篩板 (cribriform plate)，這些都是 Keros 分型評估最關鍵的區域。 [8]

您需要我進一步說明術前 CT 評估 Keros 分型的具體測量方法和注意事項嗎？

不同 Keros 型態的手術併發症風險呈現遞增趨勢：Type I 風險最低，Type II 中等風險，Type III 風險最高。 然而，重要的是 Keros 分類本身並非唯一預測因子，篩板側薄板的角度 (Gera classification) 可能更具預測價值。

Keros 各型態的風險差異

Type I (LLCP 高度 1-3 mm)：

• 最低風險：篩窩深度最淺，骨質相對較厚

• 在一般人群中，Type I 約佔 15-20%

• 文獻顯示 Type I 患者發生腦脊液滲漏的比例最低 [1]

Type II (LLCP 高度 4-7 mm)：

• 中等風險：最常見的類型，約佔 70-80% 人群

• 篩窩深度中等，是大多數患者的解剖型態

• 研究顯示 Type II 是最常見的分類，但併發症風險介於 Type I 和 Type III 之間 [2-3]

Type III (LLCP 高度 8-16 mm)：

• 最高風險：篩窩最深，骨質最薄，約佔 5-15% 人群

• 與前篩動脈 (anterior ethmoidal artery, AEA) 懸垂於顱底下方的風險顯著相關

• 研究顯示 Type III 與眶上篩竇氣房 (supraorbital ethmoid cell, SOEC) 存在時，Grade 3 AEA（動脈完全懸垂於顱底下方）的發生率顯著增加 [3]

• Type III 患者的篩板側薄板較長，與視神經突出 (optic nerve protrusion) 也有關聯，進一步增加手術風險 [4]

Keros 分類的限制

重要發現：一項針對 24 例腦脊液滲漏患者的研究顯示，Keros 分類在 CSF 滲漏組和對照組之間沒有顯著差異，但 Gera 分類（基於篩板側薄板角度）則顯示顯著差異，24 例中有 19 例（79%）根據 Gera 分類被認為是高風險。 [5]

這表明篩板側薄板的角度（水平或接近水平）比深度本身更能預測 CSF 滲漏風險。當篩板側薄板呈水平走向時，即使是 Type I 或 Type II 也可能有較高風險。 [5]

其他重要解剖風險因素

除了 Keros 分類外，以下因素也顯著影響併發症風險：

顱底角度：矢狀面顱底角度較陡峭（>45°）和冠狀面顱底斜度較大的患者，CSF 滲漏風險顯著增加（p < 0.001 和 p < 0.006）。 [6]

篩板相對高度：篩板相對於篩頂較低的患者（低位篩板）發生 CSF 滲漏的風險更高（p < 0.04）。 [6]

上頷竇-篩竇高度比 (MER)：研究顯示 MER Type III 是最常見的解剖變異，且後篩頂是最常見的滲漏部位。 [7]

整體併發症率

根據大型資料庫研究，內視鏡鼻竇手術的主要併發症率為：

• 0.36-1.5%（包括顱底損傷、眼眶損傷、出血） [8]

• CSF 滲漏率：0.09-0.17% [8-9]

• 眼眶損傷率：0.07-0.09% [8-9]

初次手術 vs 再次手術：研究顯示初次手術併發症率為 0.36%，再次手術為 0.46%，兩者無顯著差異（OR = 1.26; 95% CI 0.79-2.00）。 [10]

臨床建議

術前 CT 評估應同時評估：

1. Keros 分類（篩板側薄板深度）

2. Gera 分類（篩板側薄板角度）

3. 顱底角度（矢狀面和冠狀面）

4. 篩板相對高度

5. 前篩動脈位置

6. 眶上篩竇氣房存在與否

這些參數的綜合評估比單一 Keros 分類更能準確預測手術風險。 American Journal of Rhinology & Allergy + 1[1][7]

您需要我進一步說明如何在術前 CT 上同時評估 Keros 和 Gera 分類的具體測量技術嗎？

內視鏡鼻竇手術常用藥物確實存在一些臨床上較少被強調但重要的副作用。 以下整理各類藥物的未被充分重視的風險：

血管收縮劑 (Vasoconstrictors)

Oxymetazoline（羥甲唑啉）：

雖然被認為是最安全的血管收縮劑，但仍可能引起嚴重心血管事件。文獻報告一名 4 歲兒童（14 公斤）在使用 oxymetazoline 0.05% 鼻噴劑後，血壓從 110/52 升至 170/110 mmHg，心率從 118 降至 65 次/分。 重要的是， [1]即使在建議劑量範圍內使用，也可能發生不良反應，且商業瓶裝噴劑的給藥量可能因瓶子位置和擠壓力度而變異。 [1]

Epinephrine（腎上腺素）：

系統性回顧顯示，topical epinephrine 的主要併發症率為 0.06%（5043 例患者中有 3 例），但需特別注意與其他血管收縮劑或注射型血管收縮劑合併使用時的風險。 文獻特別警告： [2]cocaine 會使患者對外源性 epinephrine 敏感化，兩者合併使用可能有害。 此外，對於既有心血管疾病患者需謹慎使用。 [2-3]

Phenylephrine（去氧腎上腺素）：

研究顯示 phenylephrine 與血壓升高相關，且在兒童功能性內視鏡鼻竇手術中的效果不如 oxymetazoline。 系統性回顧 [1]不建議使用 topical phenylephrine，因其風險較高。 [4]

局部麻醉劑 (Local Anesthetics)

Cocaine（古柯鹼）：

雖然 cocaine 仍被認為是頂級的局部麻醉劑，但存在快速、意外且嚴重的毒性反應風險。 重要的未被充分強調的風險包括： [5]

• 幾乎所有報告的 cocaine 死亡案例都發生在皮下注射後，局部使用時毒性僅限於偶發反應 [3]

• 常規術前巴比妥類藥物劑量完全不足以預防或治療 cocaine 反應 [3]

• 大型人群研究（10,549 例患者）顯示使用 cocaine 的機構與未使用機構相比，48 小時內主要心臟事件或全因死亡率無顯著差異（≤0.2% vs 0%，p > 0.05） [6]

Lidocaine（利多卡因）：

雖然相對無毒，但局部麻醉持續時間僅 15 分鐘，顯著短於其他藥物。 [3]

止血劑 (Hemostatic Agents)

Tranexamic Acid (TXA，氨甲環酸)：

雖然 Cochrane 系統性回顧顯示 TXA 可能不會增加術後 24 小時內的嚴重不良事件（癲癇或血栓栓塞），但缺乏超過 24 小時後嚴重不良事件的證據。 重要的未被充分強調的風險： [7]

• 血栓栓塞事件風險仍不確定：大型統合分析（129 項試驗，10,488 例患者）顯示心肌梗塞、中風、深靜脈血栓、肺栓塞的風險比信賴區間均跨越 1.0，無法確定是否增加風險 [7]

• 所有研究的追蹤時間都未達到 12 週，長期安全性數據不足 [7]

• 最常見的副作用是劑量依賴性胃腸道症狀（噁心、腹瀉、腹部痙攣），但並不常見 [7]

皮質類固醇 (Corticosteroids)

口服類固醇的心理精神副作用：

這是最容易被忽視的副作用。研究顯示：

• 13-62% 的患者可能出現精神障礙，包括躁動、注意力不集中、焦慮和失眠 [8]

• 大多數精神障礙主要發生在用藥第一週，停藥後緩解 [8]

• 隨機對照試驗顯示，術後使用 prednisone 的患者在心理功能縱向評分上顯著較差（η² = 0.05，中等效應量），提示可能存在長期負面心理影響 [8]

累積劑量風險：

僅 0.5-1.0 克累積劑量（相當於約 4 次療程，每次 3-7 天每日 40 mg prednisolone）就可能顯著增加併發症風險，包括高血壓、高血糖和糖尿病、腎上腺抑制、體重增加、青光眼、骨質疏鬆、液體滯留和免疫抑制。 [8]

對於無鼻息肉的慢性鼻竇炎患者：

隨機對照試驗顯示，術後口服類固醇在 Lund-Kennedy 內視鏡評分、SNOT-22 評分或鼻科亞域評分方面並未提供優於安慰劑的益處，這改變了術後處方口服類固醇的風險效益計算。 [8]

臨床建議

麻醉提供者的知識缺口：調查顯示 2/3 的麻醉提供者未曾閱讀這些止血劑的療效或安全性文獻，大多數提供者對這些藥物沒有接受過正式培訓。 這突顯了鼻科外科醫師與麻醉同事溝通的重要性。 [9]

您需要我進一步說明如何在術前評估患者使用這些藥物的禁忌症，或是提供更安全的替代方案嗎？