106 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 51 題

最常接受氣切的患者群體

需要長期機械通氣 (prolonged mechanical ventilation) 的重症患者是最常接受氣切的群體，約佔所有加護病房患者的10-41%會在住院期間接受氣切手術。 [1-2]

根據日本大型資料庫分析，最常見的患者群體包括： [3]

• 呼吸系統疾病 (respiratory diseases) - 36.6%（最常見）

• 神經系統疾病 (neurological diseases) - 29.4%

• 心血管疾病 (cardiovascular diseases) - 21.2%

• 癌症及良性腫瘤 (cancer and benign tumors) - 19.9%

其他常見需要氣切的患者群體包括： [4]

• 無法脫離呼吸器的患者 (unable to wean from mechanical ventilation)

• 需要加強肺部清潔的患者 (requiring enhanced pulmonary hygiene)

• 進行性神經肌肉無力的患者 (progressive neuromuscular weakness)

• 多重創傷患者 (multiple trauma patients) [5]

• COVID-19重症患者 [6]

主要適應症 (Indications)

氣切在重症醫學的主要適應症包括： [5][7]

1. 長期通氣需求

• 長期機械通氣 (prolonged mechanical ventilation)

• 急性呼吸衰竭 (acute respiratory failure)

• 無法脫離呼吸器 (failure to wean from ventilator)

2. 呼吸道管理

• 上呼吸道阻塞 (upper airway obstruction) - 非緊急情況

• 急性呼吸窘迫症候群 (ARDS) 的治療

• 分泌物過多且無法控制 (unmanageable secretion production)

3. 頭頸部手術

• 重大頭頸部手術的計劃性呼吸道管理 [8]

氣切時機 (Timing)

傳統上，當預期需要人工呼吸道超過21天時建議執行氣切。 然而，最佳時機仍有爭議： [5]

• 早期氣切 (early tracheostomy)：通常定義為插管後2-10天內執行 [6-7]

• 晚期氣切 (late tracheostomy)：通常定義為插管後10-15天以上執行 [6]

American College of Chest Physicians建議，當預期機械通氣時間超過10-15天時，應考慮執行氣切。 早期氣切的潛在好處包括縮短機械通氣時間、減少加護病房住院天數，以及可能降低呼吸器相關肺炎發生率。 [6][9]

您想了解不同患者群體（如神經疾病或創傷患者）的氣切時機選擇策略嗎？

氣切術後常見藥物主要包括抗生素 (antibiotics)、止痛藥 (analgesics)、鎮靜劑 (sedatives) 及分泌物管理用藥。以下詳述各類藥物及其潛在副作用：

1. 抗生素 (Antibiotics)

常用藥物：

• Amoxicillin-clavulanic acid (安滅菌)：最常用於氣切術後預防性抗生素 [1]

• Cefazolin (頭孢唑林)

• Ampicillin-sulbactam

• Moxifloxacin (莫西沙星) [2]

使用原則：

預防性抗生素通常只需使用24小時內，延長使用超過5天並未顯示額外益處。 Clindamycin與較高的手術部位感染率相關，不建議作為第一線選擇。 [2]

潛在副作用：

• 過敏反應 (allergic reactions)

• 抗生素相關性腹瀉 (antibiotic-associated diarrhea)

• 困難梭狀桿菌感染 (Clostridioides difficile infection)

• 抗藥性發展 (antimicrobial resistance)

2. 止痛藥 (Analgesics)

多模式止痛 (Multimodal Analgesia) 建議： [3]

第一線非鴉片類藥物：

• Acetaminophen (乙醯胺酚)：每日最大劑量需注意肝毒性風險，過量是美國急性肝衰竭最常見原因 [3]

• NSAIDs (非類固醇消炎藥)：如ibuprofen、naproxen

  • 副作用：胃腸道出血、腎功能損傷、心血管風險、影響血小板功能 [3]

• COX-2抑制劑：如celecoxib

  • 副作用：心血管風險較傳統NSAIDs可能更高

輔助性藥物：

• Gabapentinoids (加巴噴丁類)：用於神經性疼痛

  • 副作用：頭暈、嗜睡、周邊水腫

• Tramadol (曲馬多)：雙重機轉止痛藥

  • 副作用：癲癇風險增加、與SSRI併用可能導致血清素症候群 (serotonin syndrome) [4]

鴉片類藥物 (Opioids)：僅用於突破性疼痛 (breakthrough pain)

• 副作用：呼吸抑制、便秘、噁心嘔吐、成癮風險、譫妄 [3]

研究顯示acetaminophen + ibuprofen組合的止痛效果優於單一藥物，甚至不遜於鴉片類藥物組合。 [3]

3. 鎮靜劑 (Sedatives) - 用於需機械通氣的重症患者

常用藥物： [5-6]

• Propofol (丙泊酚)

  • 副作用：低血壓、呼吸抑制、高脂血症、長期使用可能導致propofol infusion syndrome (代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心律不整)

• Dexmedetomidine (右美托咪定)：α2-腎上腺素受體促效劑

  • 優點：較少呼吸抑制、患者較易喚醒、可能減少譫妄

  • 副作用：心搏過緩 (bradycardia)、低血壓 [5-7]

• Benzodiazepines (苯二氮平類)：如midazolam、lorazepam

  • 副作用：呼吸抑制、譫妄風險增加、蓄積作用、延長機械通氣時間

  • 目前指引建議優先使用propofol或dexmedetomidine而非benzodiazepines [5]

• Clonidine (可樂定)：另一種α2-促效劑，較便宜但選擇性較低 [7]

4. 分泌物管理 (Secretion Management)

常用措施：

• 生理食鹽水沖洗 (Normal saline lavage)：術後前48小時每2-4小時沖洗抽吸，之後每8小時或依需要 [8]

• 持續加濕 (Humidification)：前48小時持續使用 [1]

抗膽鹼藥物 (Anticholinergics)：

• Glycopyrrolate (甘羅溴銨)：用於減少分泌物 [9]

氣切併發症統計數據

氣切併發症可分為短期併發症 (early complications, ≤7天) 和長期併發症 (late complications, >7天)，整體併發症發生率和死亡率因研究設計和患者群體而異。

短期併發症發生率 (Early Complications)

術中併發症 (Intraoperative)：約1.4% [1]

早期併發症 (術後<1週)：約5.6% [1]

最常見的短期併發症包括： [2-5]

• 出血 (Bleeding)：2.6-4.0% [1][4-5]

• 皮下氣腫 (Subcutaneous emphysema)：1.4-1.5%，屬於較常見的輕微併發症 [3]

• 氣胸 (Pneumothorax)：0.6-0.8% [3][6]

• 傷口感染 (Wound infection)：發生率因手術方式而異

• 氣管管路阻塞 (Tube obstruction)：6.2% [5]

• 意外拔管 (Accidental decannulation)：3.8% [5]

• 氣管後壁損傷 (Posterior tracheal wall injury)

• 縱膈氣腫 (Pneumomediastinum)

根據10年回顧性研究，整體術後併發症發生率為21.5-34.3%，其中： [3][5]

• 輕微併發症：12.2%

• 重大併發症：10.5%

• 危及生命併發症：2.3%（包括氣管食道瘻、氣管動脈瘻）

重要發現：大多數併發症（89.9%）發生在術後7天內，強調早期監測的重要性。 [3]

長期併發症發生率 (Late Complications)

晚期併發症 (術後>1週)：約7.1% [1]

最常見的長期併發症包括： [2][7]

• 氣管狹窄 (Tracheal stenosis)：1.7-1.9%，是最常見的長期併發症 [1][8]

• 肉芽組織形成 (Granulation tissue formation)

• 聲門下狹窄 (Subglottic stenosis)

• 氣管食道瘻 (Tracheoesophageal fistula)

• 氣管無名動脈瘻 (Tracheoinnominate fistula)：罕見但致命

• 氣管軟化 (Tracheomalacia)

• 呼吸器相關肺炎 (Ventilator-associated pneumonia)：18.6% [5]

90天併發症發生率

根據大型回顧性研究，90天內氣切相關併發症發生率約10%，併發症發生的中位時間為術後第11天。 [4]

死亡率 (Mortality)

手術相關死亡率：

• 開放式氣切 (OST)：0.62% (95% CI: 0.47-0.82) [9]

• 經皮擴張式氣切 (PDT)：0.67% (95% CI: 0.56-0.81) [9]

• 兩種技術的死亡率相似，無統計學差異

死亡原因（佔所有氣切的百分比）： [9]

• 出血：0.26%（OST和PDT相同）

• 氣道喪失 (Loss of airway)：OST 0.21%，PDT 0.20%

• 假通道 (False passage)：OST 0.11%，PDT 0.20%

整體死亡率：

• 30天死亡率：15.6-40% [4][10]

• ICU死亡率：15.8% [11]

• 住院死亡率：19.2% [12]

• 長期死亡率： [11]

  • 3個月：33.51%

  • 6個月：45.30%

  • 12個月：55.86%

重要提醒：大多數死亡是由於原發疾病而非氣切手術本身。直接歸因於氣切併發症的死亡僅佔少數（3例死於併發症，均在術後3天內）。 [4][12]

經皮擴張式 vs 開放式氣切併發症比較

根據Cochrane系統性回顧和多項研究： [13-15]

經皮擴張式氣切 (PDT) 的優勢：

• 傷口感染率降低76% (RR 0.24, 95% CI 0.15-0.37) [13-14]

• 疤痕形成減少75% (RR 0.25, 95% CI 0.07-0.91) [13]

• 手術時間縮短約13分鐘 [15]