112 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 85 題

根據文獻回顧，以下是最常需要使用氣切手術（tracheotomy）的年齡層和疾病患者：

年齡層分布

嬰幼兒（<1歲）是兒科氣切最常見的年齡層。研究顯示約50%的兒科氣切患者年齡小於1歲，其中許多是早產兒和極低出生體重兒（very low birth weight, VLBW）。 在一項西班牙多中心研究中，249名氣切患者中有150名（60.2%）年齡小於1歲。 成人氣切患者的中位年齡則為73歲，主要集中在老年族群。 [1-4]

兒科患者的主要適應症

兒科氣切的適應症可分為兩大類： [5]

1. 呼吸道阻塞組（Airway Obstruction Group）：

• 喉氣管阻塞（laryngotracheal obstruction）：包括後天性聲門下狹窄（subglottic stenosis）佔13.6%，這是兒童氣切的重要適應症 [3][6]

• 顱顏異常（craniofacial anomalies）：佔10-11% [5][7]

• 先天性呼吸道異常（congenital airway anomalies）：佔9.6% [3]

2. 肺部支持組（Pulmonary Support Group）：

• 心肺疾病（cardiopulmonary diseases）：近年來已成為最常見的適應症，佔34%，特別是在2010-2014年期間 [7]

• 神經系統疾病（neurological diseases/impairment）：佔32-50.6%，包括神經肌肉無力和低張力 [3][5][7]

• 長期呼吸器依賴（prolonged ventilation）：佔62.6%，主要見於早產兒的呼吸窘迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS） [1][3]

成人患者的主要適應症

成人氣切的主要適應症包括： [4][8-10]

• 呼吸系統疾病：佔36.6%，是成人氣切最常見的原因

• 長期機械通氣需求：無法脫離呼吸器的患者

• 急性呼吸衰竭（acute respiratory failure）

• 上呼吸道阻塞：包括頭頸部腫瘤

• 阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea）

• 進行性神經退化性疾病：需要長期氣道壓力支持

• 多重創傷（multiple trauma）患者

適應症的演變趨勢

值得注意的是，兒科氣切的適應症在過去30年間已發生顯著變化。感染性疾病（如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、白喉）導致的上呼吸道阻塞幾乎已消失，這歸功於疫苗的普及。 目前氣切主要用於早產兒和有複雜慢性疾病的患者，這些患者需要長期呼吸器支持和高複雜度的照護。 [3][7][11]

Would you like me to explore the specific criteria for determining when to perform tracheostomy in prolonged ventilation patients, including the optimal timing recommendations?

根據文獻回顧，無側孔氣切管（non-fenestrated tracheostomy tube）本身並非主要問題，反而是有側孔氣切管（fenestrated tube）在成人患者中會產生較多潛在副作用。以下是兩種氣切管的比較：

有側孔氣切管的主要副作用

研究顯示，60%使用有側孔氣切管的患者會發生併發症，包括： [1]

• 肉芽組織形成（granulation tissue）：最常見的併發症，發生率高達60%。在一項研究中，15名使用有側孔氣切管的患者中，9名（60%）出現併發症，包括單純肉芽組織、肉芽組織合併氣管軟化（tracheomalacia）、肉芽組織合併氣管狹窄（tracheal stenosis）等 [1]

• 氣管軟化（tracheomalacia）：氣管壁結構弱化

• 氣管狹窄（tracheal stenosis）：長期併發症

• 皮下氣腫（subcutaneous emphysema）：頻繁發生 [2]

• 管路位置不當（malpositioning）：發生率0.9% [2]

• 其他症狀：包括血氧飽和度下降（2.6%）、血壓升高（0.9%）、呼吸峰壓增加（1.7%）、氣體洩漏（0.9%）、呼吸困難（3.4%）、焦慮（2.6%）、胸部不適（0.9%） [2]

無側孔氣切管的特性

無側孔氣切管在成人患者中的主要限制是功能性問題而非安全性問題： [3-4]

• 呼吸阻力增加：當氣囊放氣並堵住氣切管開口時，患者需要通過原生呼吸道（native airway）呼吸。研究顯示，在平均大小的氣管（18mm）中，使用8號或10號無側孔氣切管時，產生40 L/min氣流所需的負壓超過20 cm H₂O，這會造成顯著的呼吸費力 [3]

• 影響發聲（phonation）：無側孔氣切管不利於患者發聲和溝通，這是其主要功能限制 [2][4]

• 脫離呼吸器困難：作為脫離呼吸器的過渡步驟效果較差 [1]

一般氣切管的常見併發症

無論是否有側孔，所有氣切管都可能發生以下併發症： [5-7]

早期併發症（≤7天）：

• 出血（bleeding）：4.0%

• 感染（infection）

• 氣切管阻塞（tube obstruction）：6.2%

• 意外脫管（accidental decannulation）：3.8%

• 氣胸（pneumothorax）

• 皮下氣腫

晚期併發症（>7天）：

• 氣管狹窄（tracheal stenosis）

• 氣管軟化

• 氣管食道瘻管（tracheoesophageal fistula）

• 氣管無名動脈瘻管（tracheoinnominate fistula）

• 肺炎（pneumonia）：18.6%

結論

無側孔氣切管在成人患者中相對安全，其主要問題是功能性限制（呼吸阻力大、不利發聲），而非增加併發症風險。相反地，有側孔氣切管雖然有助於發聲和脫離呼吸器，但會顯著增加肉芽組織、氣管軟化和氣管狹窄等併發症的風險。因此，臨床上應根據患者的具體需求（如是否需要發聲功能）和風險效益比來選擇適當的氣切管類型。 [1-2]

Would you like me to explore the specific management strategies for granulation tissue formation in patients with tracheostomy tubes?

根據文獻回顧，氣切術後併發症在不同族群間存在顯著差異，主要體現在年齡、種族、共病狀況和社會經濟因素等方面：

年齡差異

兒童患者（特別是2歲以下）的併發症率顯著高於成人。兒科氣切的併發症率為19.9-24.3%，而成人僅為3.2-10.3%。在2歲以下兒童中，50名患者中有12名（24.3%）在30天內發生重大併發症，最常見的包括肺炎（7.8%）、術後敗血症（5.8%）、死亡（5.8%）和深部或器官腔隙感染（3.9%）。 [1-2]

新生兒和嬰兒的死亡率特別高。研究顯示，氣切相關死亡的基礎發生率在兒童中比成人高10倍。年齡越小的患者，併發症發生時間越早（中位年齡4.7歲 vs 8.7歲，p<0.001），住院時間越長（68.7天 vs 33.2天，p<0.001），醫療費用也越高（$459,324 vs $397,937，p<0.001）。 [1][3-4]

種族與族裔差異

非裔美國人（African American）和西班牙裔（Hispanic）患者的死亡率顯著較高： [3][5]

• 非裔美國兒童的氣切相關死亡風險增加2.02倍（OR: 2.02, 95% CI: 1.26-3.24）

• 非裔美國成人的死亡風險增加1.59倍（OR: 1.59, 95% CI: 1.29-1.96）

• 西班牙裔成人的死亡風險增加1.42倍（OR: 1.42, 95% CI: 1.06-1.89）

• 西班牙裔患者的30天死亡率增加4.43倍（OR: 4.43, p=0.020），即使在調整共病指數後仍然顯著

值得注意的是，擁有學士、碩士或博士學位的成人患者，氣切相關併發症死亡率顯著較低（OR: 0.54, 95% CI: 0.39-0.75）。 [3]

性別差異

性別與併發症發生率無顯著相關（OR: 1.04, 95% CI: 1.01-1.07, p值無統計學意義）。然而，兒科氣切患者中62%為男性，提示男性可能更常需要氣切手術。 [4][6]

共病狀況的影響

Elixhauser共病指數（ECI）是併發症的強預測因子。ECI評分7分以上的患者，併發症風險增加2.96倍（OR: 2.96, 95% CI: 2.17-3.24）。特定共病與併發症的關聯包括： [6-9]

• 心血管疾病：射血分數≤40%的患者死亡率為42%，肺動脈高壓患者死亡率為39%，右心室功能異常患者死亡率為32%，均為無此疾病患者的2倍

• 糖尿病（特別是胰島素依賴型）：顯著增加併發症風險（p=0.005）

• 貧血：與併發症顯著相關（p=0.033）

• 營養不良：增加併發症風險（p=0.017）

• 血小板減少症：顯著增加併發症（p=0.002）

• 腎功能不全：與併發症相關（p=0.008）

• 阻塞性睡眠呼吸中止症：急性併發症率為29.4%（p=0.003）

兒科特定危險因子

在兒童患者中，以下因素與併發症顯著相關： [1]

• 支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia）：24% vs 12%（p<0.001）

• 心臟疾病：24% vs 12%（p=0.001）

• 胃食道逆流（GERD）：31% vs 19%（p<0.001），OR: 1.50

• 早產（短孕齡）：24% vs 14%（p<0.001）

• 聲門下狹窄：9.9% vs 5.4%（p=0.001）