112 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 46 題

根據文獻資料，自體免疫性內耳疾病（autoimmune inner ear disease, AIED）及其常見合併的系統性自體免疫疾病患者的年齡及性別分布如下：

自體免疫性內耳疾病（AIED）

平均發病年齡為43-50歲，屬於中年族群。研究顯示發病年齡範圍廣泛，從22歲至80歲都有報告。 性別分布方面，早期研究顯示 [1-2]女性略多（典型高風險患者常為女性），但較大型研究發現無明顯性別差異。 [1-2]

Cogan syndrome（Cogan氏症候群）

主要影響兒童及年輕成人，平均發病年齡較AIED更年輕。文獻描述此疾病「predominantly in children and young adults」，屬於較年輕的發病族群。 這是一種罕見的自體免疫性系統性血管炎，主要影響內耳和眼睛。 [3-5]

Relapsing polychondritis（復發性多軟骨炎）

根據142位患者的大型研究，平均發病年齡為43.5±15歲，性別分布顯示女性占61%，明顯多於男性。 值得注意的是，男性患者預後較差，男性性別是死亡的獨立危險因子。 [6-7]

合併系統性自體免疫疾病的比例

約15-30%的AIED患者合併其他系統性自體免疫疾病，包括類風濕性關節炎（rheumatoid arthritis）、Sjögren's syndrome（修格蘭氏症候群）、systemic lupus erythematosus（全身性紅斑狼瘡）等。研究顯示在某些患者中，內耳症狀可能先於系統性自體免疫疾病的診斷出現。 [2][8]

Would you like me to explore the specific diagnostic criteria and laboratory markers used to identify these systemic autoimmune diseases in patients presenting with inner ear symptoms?

根據文獻資料，methotrexate和cyclophosphamide在治療自體免疫性內耳疾病時的常見副作用如下：

Methotrexate的常見副作用

最常見的副作用（發生率≥10%）包括肝功能異常（15%）和噁心/嘔吐（10%）。其他常見副作用包括口腔炎（stomatitis）、腹瀉、掉髮（alopecia）、白血球減少（leukopenia）、血小板減少（thrombocytopenia）、皮疹/搔癢、疲勞、食慾不振和頭暈。 [1-2]

嚴重但較少見的副作用包括間質性肺炎（interstitial pneumonitis，發生率約1%）、骨髓抑制（myelosuppression）、全血球減少（pancytopenia）和肝毒性（可能導致肝纖維化、肝硬化甚至肝衰竭）。值得注意的是，間質性肺炎在類風濕性關節炎患者中較常見，在乾癬患者中較少見。 [1][3-5]

需要監測的項目包括定期檢查全血球計數（CBC）、肝功能、腎功能，建議每3-6個月監測一次。患者應避免過度日曬並使用防曬措施。 [4-5]

Cyclophosphamide的常見副作用

最常見的副作用包括嗜中性球減少（neutropenia）、發熱性嗜中性球減少（febrile neutropenia）、發燒、掉髮（alopecia）、噁心、嘔吐和腹瀉。 [6-7]

嚴重副作用包括：

• 血液系統：骨髓抑制（myelosuppression）、骨髓衰竭、瀰漫性血管內凝血（DIC）、溶血性尿毒症候群（hemolytic uremic syndrome） [6-8]

• 泌尿系統：出血性膀胱炎（hemorrhagic cystitis）和膀胱移行細胞癌（transitional cell carcinoma），需強調充分水分攝取和頻繁排尿，每3-6個月檢查尿液分析 [3][6]

• 肝臟：肝靜脈閉塞性疾病（veno-occlusive liver disease）、肝炎、肝衰竭 [6-7]

• 心臟：心肌病變（cardiomyopathy）、心肌炎、心包炎、心律不整，甚至心臟衰竭 [6-7]

• 耳部：耳聾（deafness）、聽力受損、耳鳴（tinnitus） [6-8]

• 其他：免疫抑制增加感染風險、多器官衰竭、致畸胎性（胎兒畸形、生長遲緩） [6-7]

臨床使用經驗

在AIED治療的系統性回顧中，187位接受DMARDs（包括methotrexate和cyclophosphamide）治療的患者中，共報告38例副作用事件，其中4例為嚴重副作用，整體副作用發生率相對較低。研究顯示methotrexate耐受性良好，副作用輕微。 [9-10]

然而，由於cyclophosphamide的潛在嚴重毒性和長期併發症風險（特別是膀胱癌、不孕症），其使用僅限於願意承擔相關風險的患者，特別是在cochlear implants（人工耳蝸）已成為選項的時代，使用毒性藥物來不惜代價保留聽力已不再是理想選擇。 [3][11-12]

Would you like me to explore the specific monitoring protocols and management strategies for these medication-related adverse effects in patients with autoimmune inner ear disease?

根據文獻資料，類固醇治療失敗後可選擇的其他免疫抑制劑包括傳統DMARDs和新型生物製劑：

傳統免疫抑制劑（DMARDs）

Azathioprine（硫唑嘌呤）

可作為類固醇節省劑（steroid-sparing agent）使用。案例報告顯示methotrexate與azathioprine的聯合療法對復發性AIED患者有效，患者接受azathioprine逐漸增加至100 mg/day，配合methotrexate 7.5 mg/week，成功將類固醇劑量降至維持劑量4 mg/day。此組合療法耐受性良好且療效佳。 [1]

Methotrexate（甲氨蝶呤）

雖然大型隨機對照試驗（RCT）顯示methotrexate無法維持類固醇治療後的聽力改善，但系統性回顧顯示其仍可改善聽力結果，且副作用發生率相對較低。 [2-3]

Cyclophosphamide（環磷醯胺）

雖然有效，但因潛在嚴重毒性（膀胱癌、不孕症等），目前使用受限。 [2]

生物製劑（Biologics）

IL-1抑制劑

• Anakinra（IL-1受體拮抗劑）：這是最有前景的藥物之一。在類固醇抗性AIED的第一/二期臨床試驗中，10位患者中有7位（70%）顯示聽力改善，且IL-1β血漿濃度下降與臨床反應相關。長期回顧研究顯示，類固醇抗性患者的反應率為46%，類固醇依賴患者的反應率高達83%。劑量為100 mg皮下注射，每日一次。 [4-6]

• Canakinumab（IL-1β單株抗體）：也有報告用於AIED治療。 [7]

抗TNF-α藥物

• Etanercept（依那西普）：系統性回顧納入的藥物之一，但療效不一致。 [2]

• Infliximab（英夫利昔單抗）：有研究報告使用，但整體療效變異大。 [2][7]

• Adalimumab（阿達木單抗）：研究顯示對眩暈、耳鳴和耳悶感有顯著改善，但對聽力喪失的改善效果有限。 [7-8]

• Golimumab（戈利木單抗）：也有報告用於治療。 [7]

抗CD20藥物

• Rituximab（利妥昔單抗）：小型先導研究顯示，7位患者中有5位（71%）達到主要療效終點（純音平均改善≥10 dB或語音辨識分數改善≥12%），且無明顯不良事件。但後續研究顯示對聽力喪失的改善效果有限，主要改善眩暈和耳鳴等症狀。 [2][7-9]

IL-6受體拮抗劑

• Tocilizumab（托珠單抗）：文獻提及可用於難治性病例，特別是合併類風濕性關節炎或其他系統性自體免疫疾病的患者。 [10]

系統性回顧結果

包含187位患者的系統性回顧和統合分析顯示，使用DMARDs（包括上述藥物）治療後，純音聽力平均改善2.1 dB，語音辨識分數改善13.9%，且副作用發生率相對較低（38例副作用事件，其中4例為嚴重副作用）。 [2]

臨床建議

目前證據顯示anakinra對類固醇抗性或類固醇依賴的AIED患者最有效 [5][7][10-11]