112 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 41 題

根據文獻資料，最常接受 canal-wall-down (CWD) mastoidectomy 手術的患者群體包括以下幾類：

主要適應症患者群體：

1. 廣泛性 cholesteatoma（膽脂瘤）患者

CWD mastoidectomy 的主要理論基礎是透過移除 posterior canal wall（後耳道壁）來提供最佳的病灶視野，以便完全清除病變組織。文獻指出手術方式的選擇取決於疾病範圍（extension of disease）、解剖結構、先前手術史以及醫師和患者的偏好。 當 cholesteatoma 範圍廣泛、侵犯 mastoid 和 middle ear 多個區域時，CWD 提供更好的暴露和徹底清除的機會。 [1]

2. 兒童 cholesteatoma 患者

兒童的 cholesteatoma 具有更具侵襲性的生長模式（more aggressive growth pattern），導致 residual disease（殘留病變）和 recurrent disease（復發病變）的發生率較高。 一項大型研究顯示，在 236 例兒童病例中，55.5% 接受了 CWD 手術，這些患者的 residual cholesteatoma 發生率為 7.6%，recurrence 率僅 2.3%，顯著低於 canal wall up (CWU) 手術（分別為 21% 和 22.9%）。 [2]

3. 復發性或殘留性 cholesteatoma 患者

對於先前手術後復發（previous surgery）的患者，CWD 手術提供更徹底的病灶清除。成人研究顯示，CWD 手術的 disease recidivism（疾病復發率）為 0-13.2%，明顯低於 CWU 的 16.7-61.0%。 [3]

4. Mesotympanic cholesteatoma 患者

研究顯示 mesotympanic cholesteatoma（中鼓室型膽脂瘤）相較於 epitympanic cholesteatoma（上鼓室型）有更高的復發率。在一項研究中，8 例 mesotympanic 病例中有 5 例（62.5%）在第二階段手術時發現疾病復發，其中 3 例需要轉為 CWD 手術。

5. 慢性化膿性中耳炎且保守治療失敗的患者

對於慢性中耳炎合併 cholesteatoma 或慢性乳突炎（chronic otomastoiditis）且對所有保守治療無效的患者，CWD mastoidectomy 是有效的治療選擇。長期追蹤研究顯示，95% 的患者術後可達到 dry and self-cleaning cavity（乾燥且自我清潔的空腔）。 [5]

6. 小型硬化性乳突（small sclerotic mastoid）患者

對於術前影像學顯示小型、硬化性、細胞稀少的乳突（small, sclerotic and hypocellular mastoids）且病灶相對局限於 attic 的患者，modified CWD 可能是理想選擇，有助於獲得乾燥、寬敞的耳腔並維持或改善聽力。 [6]

手術選擇的考量因素：

文獻強調，最終的手術方式選擇應基於醫師經驗、技術能力和個別患者因素（surgeon experience, skill set and individual patient factors）。 雖然 CWD 提供較低的復發率，但需要長期追蹤和定期清潔 mastoid cavity。 [1][7]

您是否需要我進一步說明 CWD 與 CWU 手術在不同患者群體中的選擇標準或術後管理差異？

根據文獻資料，canal-wall-down (CWD) mastoidectomy 的手術相關併發症可分為以下幾大類：

術中併發症 (Intraoperative Complications)：

• 術中出血和血腫 (Intraoperative hemorrhage and hematoma)：發生於耳部和乳突手術過程中 [1-2]

• 意外穿刺和撕裂傷 (Accidental puncture and laceration)：可能損傷耳部和乳突結構 [1-2]

術後早期併發症 (Early Postoperative Complications)：

• 傷口感染 (Wound infection)：最常見的併發症，發生率約 4.9% [1]

• 術後出血 (Postprocedural hemorrhage) [2]

• 術後血腫和血清腫 (Postprocedural hematoma and seroma) [2]

• 傷口裂開 (Wound dehiscence)：文獻報告有個案發生 [3]

嚴重神經學併發症：

• 顏面神經麻痺 (Facial nerve paralysis/weakness)：發生率約 0.3-1%。文獻報告一項長期研究中 259 例僅 1 例發生術後顏面神經麻痺 [1][4]

• 感音神經性聽力喪失 (Sensorineural hearing loss)：嚴重者（>60 dB）發生率約 0.7%，術後立即發生 [4]

• 持續性眩暈 (Persistent vertigo)：發生率約 1.5% [4]

顱內併發症 (Intracranial Complications)：

• 腦脊液滲漏 (Cerebrospinal fluid leakage) [1]

• 顳葉膿瘍 (Temporal lobe abscess)：在廣泛性 cholesteatoma 病例中，顱內併發症最常見的表現 [3]

• 後顱窩硬腦膜侵犯 (Posterior fossa dura involvement) [3]

長期 Cavity Problems（空腔問題）：

• 慢性耳漏 (Chronic otorrhea)：超過 20% 的患者會經歷間歇性或持續性耳漏，且常對治療有抗性。文獻顯示術後耳漏發生率為 0-17.6% [1][5]

• 空腔慢性發炎 (Chronic inflammation of postmastoidectomy cavity) [2]

• 肉芽組織形成 (Granulation tissue formation)：需要定期清潔處理 [2][4]

• 黏膜囊腫 (Mucosal cyst of postmastoidectomy cavity) [2]

• 外耳道狹窄 (Stenosis of external ear canal)：術後發生，需要處理 [1][4]

• 外耳道骨質暴露 (Exposition of bone in the external auditory canal) [1]

• 耳道口狹窄 (Meatal stenosis)：需要長期追蹤處理 [4]

疾病復發相關併發症：

• 殘留性 cholesteatoma (Residual cholesteatoma)：發生率 4-17%，CWD 手術為 5.8-6.1% [1][4]

• 復發性 cholesteatoma (Recurrent cholesteatoma)：CWD 手術發生率 0-13.2%，約 5.9% [1-2]

聽力相關併發症：

• 聽力惡化 (Hearing deterioration)：約 28% 患者術後聽力下降，其中 10-19 dB 下降佔 11.9%，20-29 dB 下降佔 6.5%，>29 dB 下降佔 9.2% [4]

• 鼓膜穿孔 (Tympanic membrane perforation)：需要再次手術修補，發生率約 7.3% [4]

其他長期問題：

• 需要頻繁清潔 (Frequent cleaning required)：mastoid bowl 需要定期清潔和維護 [1]

• 接觸冷熱水時眩暈 (Dizziness on exposure to cold or hot water)：caloric stimulation 引起 [6]

• 碎屑堆積 (Debris accumulation)：空腔容易累積碎屑 [6]

• 上皮化不全 (Insufficient epithelialization)：是造成不穩定空腔的主要問題 [5]

• 新鼓膜回縮 (Neo-tympanic membrane retraction)：92%

根據文獻資料，mastoid obliteration 的常見副作用和長期影響包括以下幾類：

常見併發症（依材料類型分類）：

自體材料 (Autologous materials) 併發症率 14.8%：

• 輕微併發症 (Minor complications)：7.9%

• 重大併發症 (Major complications)：6.8%，主要為需要再次手術的復發性和殘留性疾病 (recurrent and residual disease requiring revision surgery) [1]

異體材料 (Allogenic materials) 併發症率 24%：

• 輕微併發症：18.5%

• 重大併發症：5.6% [1]

合成材料 (Synthetic materials) 併發症率 16.6%：

• 輕微併發症：8.0%

• 重大併發症：7.6% [1]

最常見的術後併發症：

1. 傷口感染 (Wound infection)

最常見的併發症，發生率約 4.9%。研究顯示使用 bone pâté（骨泥）的感染率顯著高於 hydroxyapatite（羥基磷灰石），bone pâté 組有 4.8% 發生傷口感染，需要口服或靜脈抗生素及手術引流治療，而 hydroxyapatite 組無感染病例（p = 0.026）。 [2-3]

2. 術後耳漏 (Postoperative otorrhea)

發生率範圍 0-17.6%。長期追蹤研究顯示，術後 12 個月時耳漏風險為 19.2%，但 5 年後 93.7% 的患者可達到乾燥狀態，僅 2.7% 有間歇性分泌物。 [2][4]

3. 疾病復發 (Disease recidivism)

• 殘留性 cholesteatoma (Residual disease)：整體發生率 5.4%，CWD 合併 mastoid obliteration 為 5.8%，5 年追蹤為 4.2% [2][4]

• 復發性 cholesteatoma (Recurrent disease)：整體發生率 4.6%，CWD 合併 mastoid obliteration 為 5.9%，5 年追蹤僅 1% [2][4]

4. 皮瓣壞死 (Flap necrosis)

發生率約 2.7%，需要進行皮瓣修剪處理。 [4]

5. 外耳道狹窄 (Meatal stenosis)

發生率約 0.4-1%，可能需要再次手術處理。 [2][4]

6. 其他併發症：

• 耳後瘻管形成 (Postauricular fistula formation) [2]

• 腦脊液滲漏 (Cerebrospinal fluid leakage) [2]

• 術後顏面神經無力 (Postoperative facial nerve weakness) [2]

• 外耳道骨質暴露 (Exposition of bone in external auditory canal) [2]

長期影響：

1. 再次手術需求 (Reoperation risk)

5 年內再次手術風險約 10%，包括第二階段聽小骨重建術 (second-stage ossiculoplasty)。 [4]

2. 材料相關的長期變化：

組織病理學研究顯示，不同填塞材料的長期命運差異很大：

• 脂肪 (Fat) 和骨碎片/骨泥 (Bone chips/pâté)：可保持體積和特性長達 30 年

• 皮下組織 (Subcutaneous tissue) 和肌肉 (Muscle)：會失去體積但促進癒合

• 骨蠟 (Bone wax)：若埋在填塞組織下，可能產生亞臨床炎症反應 (subclinical inflammatory reaction)

• Surgicel 和 Gelfoam：不會產生炎症反應 [5]

3. 生物活性玻璃 (Bioactive glass) 特定併發症：

• 暫時性或持續性耳漏：16%

• 傷口感染：2%

• 材料突出至外耳道 (Extrusion into external auditory canal)：1%

• 持續性或無法控制的耳漏 (Merchant grade 2-3)：6% [6]

4. 耳道壁重建相關問題：

文獻回顧顯示，儘管整體結果良好，但大多數研究報告了術後耳道壁併發症或變形 (postoperative complications or deformities of the canal wall)，顯示成功率存在變異。Cholesteatoma 復發率範圍 0-29%，感染率 0-27%