111 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 95 題

最常接受甲狀腺手術的族群

女性、中年族群（40-60歲）、以及高收入國家人口是最常接受甲狀腺手術的族群。甲狀腺癌的發生率在女性中是男性的3倍（女性 17.7 例 vs. 男性 6.0 例/每 10 萬人年），且約 75% 的甲狀腺手術患者為女性。 [1-4]

從年齡分布來看，甲狀腺癌是 16-40 歲青壯年族群最常見的惡性腫瘤，發病高峰年齡為 40-60 歲，中位診斷年齡約 50 歲出頭。 在美國，75.6% 的甲狀腺手術患者年齡小於 65 歲，而 65-74 歲、75-84 歲、≥85 歲的患者分別佔 16.3%、7.2% 和 0.9%。 [3-5]

種族與社經地位方面，西班牙裔女性（相對風險 2.67）和其他族裔女性（相對風險 1.69）罹患甲狀腺癌的風險較白人女性高，而黑人男性和女性的風險則較低。 高收入國家的甲狀腺癌發生率是低收入國家的約 [7] 4-5 倍，但死亡率相似，反映出過度診斷（overdiagnosis）的問題。 收入較高的患者（年收入 >$86,000）罹患甲狀腺癌的風險增加 30%。 [7-10]

手術適應症方面，最常見的包括：結節性甲狀腺腫（nodular goiter, 35-36%）、甲狀腺癌（malignant neoplasm, 30%）、單一結節或腫瘤（single nodule/neoplasm, 39%）、以及葛瑞夫茲氏病（Graves' disease, 7%）。 [1-2]

術後併發症風險較高的族群

高齡患者（>70 歲）、男性、以及具有多重共病者的術後併發症風險顯著增加。以下是主要風險因子：

年齡相關風險：年齡 ≥70 歲的患者術後併發症風險明顯升高。 隨著年齡增加，喉返神經損傷（recurrent laryngeal nerve injury）、輸血需求、以及急性心臟併發症的發生率均上升。 年齡 ≥75 歲患者的死亡率顯著高於年輕患者，住院天數和醫療費用也隨年齡增加而上升。 [5][11]

性別差異：女性發生術後副甲狀腺功能低下（hypoparathyroidism）的風險是男性的 2.3 倍（OR 2.30, 95% CI 1.11-4.77）。 然而，女性在術後出血方面的風險反而較低。 多變量分析顯示女性性別本身就是術後併發症的獨立預測因子。 [2][12-13]

共病因素：以下共病會顯著增加併發症風險： [11][14]

• 高血壓（hypertension）

• 糖尿病（diabetes mellitus）：與聲帶麻痺風險增加相關（OR 3.09） [12]

• 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 透析患者（dialysis）

• 貧血（anemia）：OR 2.14

• 呼吸困難（dyspnea）：OR 1.58

• 低白蛋白血症（hypoalbuminemia）：OR 1.87

• 肥胖（obesity）：雖然與整體併發症風險增加相關，但有趣的是與副甲狀腺功能低下風險降低相關（OR 0.15） [12][14]

手術相關因素： [11-12][15]

• Total thyroidectomy（甲狀腺全切除術）：相較於 hemithyroidectomy，併發症風險更高

• Central neck dissection（中央頸部淋巴結廓清術）：顯著增加副甲狀腺功能低下風險

• 惡性腫瘤（malignant neoplasm）：與聲帶麻痺風險增加相關（OR 4.00） [12]

• Substernal goiter（胸骨下甲狀腺腫）

• 葛瑞夫茲

最常接受甲狀腺手術的族群

女性、中年族群（40-60歲）、以及高收入國家人口是最常接受甲狀腺手術的族群。甲狀腺癌的發生率在女性中是男性的3倍（女性 17.7 例 vs. 男性 6.0 例/每 10 萬人年），且約 75% 的甲狀腺手術患者為女性。 [1-4]

從年齡分布來看，甲狀腺癌是 16-40 歲青壯年族群最常見的惡性腫瘤，發病高峰年齡為 40-60 歲，中位診斷年齡約 50 歲出頭。 在美國，75.6% 的甲狀腺手術患者年齡小於 65 歲，而 65-74 歲、75-84 歲、≥85 歲的患者分別佔 16.3%、7.2% 和 0.9%。 [3-5]

種族與社經地位方面，西班牙裔女性（相對風險 2.67）和其他族裔女性（相對風險 1.69）罹患甲狀腺癌的風險較白人女性高，而黑人男性和女性的風險則較低。 高收入國家的甲狀腺癌發生率是低收入國家的約 [7] 4-5 倍，但死亡率相似，反映出過度診斷（overdiagnosis）的問題。 收入較高的患者（年收入 >$86,000）罹患甲狀腺癌的風險增加 30%。 [7-10]

手術適應症方面，最常見的包括：結節性甲狀腺腫（nodular goiter, 35-36%）、甲狀腺癌（malignant neoplasm, 30%）、單一結節或腫瘤（single nodule/neoplasm, 39%）、以及葛瑞夫茲氏病（Graves' disease, 7%）。 [1-2]

術後併發症風險較高的族群

高齡患者（>70 歲）、男性、以及具有多重共病者的術後併發症風險顯著增加。以下是主要風險因子：

年齡相關風險：年齡 ≥70 歲的患者術後併發症風險明顯升高。 隨著年齡增加，喉返神經損傷（recurrent laryngeal nerve injury）、輸血需求、以及急性心臟併發症的發生率均上升。 年齡 ≥75 歲患者的死亡率顯著高於年輕患者，住院天數和醫療費用也隨年齡增加而上升。 [5][11]

性別差異：女性發生術後副甲狀腺功能低下（hypoparathyroidism）的風險是男性的 2.3 倍（OR 2.30, 95% CI 1.11-4.77）。 然而，女性在術後出血方面的風險反而較低。 多變量分析顯示女性性別本身就是術後併發症的獨立預測因子。 [2][12-13]

共病因素：以下共病會顯著增加併發症風險： [11][14]

• 高血壓（hypertension）

• 糖尿病（diabetes mellitus）：與聲帶麻痺風險增加相關（OR 3.09） [12]

• 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

• 透析患者（dialysis）

• 貧血（anemia）：OR 2.14

• 呼吸困難（dyspnea）：OR 1.58

• 低白蛋白血症（hypoalbuminemia）：OR 1.87

• 肥胖（obesity）：雖然與整體併發症風險增加相關，但有趣的是與副甲狀腺功能低下風險降低相關（OR 0.15） [12][14]

手術相關因素： [11-12][15]

• Total thyroidectomy（甲狀腺全切除術）：相較於 hemithyroidectomy，併發症風險更高

• Central neck dissection（中央頸部淋巴結廓清術）：顯著增加副甲狀腺功能低下風險

• 惡性腫瘤（malignant neoplasm）：與聲帶麻痺風險增加相關（OR 4.00） [12]

• Substernal goiter（胸骨下甲狀腺腫）

• 葛瑞夫茲氏病（Graves' disease）或慢性淋巴性甲狀腺炎

• 低手術量外科醫師（每年 <25-50 例甲狀腺手術）

多重共病的累積效應：擁有 3 個或以上共病的患者，術後併發症率高達 5.1%，死亡率可達 12.5%，遠高於整體甲狀腺手術的併發症率（1.49%）和死亡率（0.06%）。 [11]

可逆性風險因子：根據人群歸因分數（population attributable fractions），最重要的可改善風險因子包括貧血、當前吸菸、肥胖、呼吸困難和低白蛋白血症。 術前優化這些因素可能降低併發症風險。 [14]

Would you like me to explore specific perioperative management strategies to reduce complications in high-risk patients undergoing thyroidectomy?

國際指引對於甲狀腺單側腫瘤的手術建議，核心原則是最低標準術式為 lobectomy（甲狀腺葉切除術），絕不建議僅做 enucleation（病灶挖除），手術範圍則依腫瘤大小、風險分層及臨床特徵而定。以下整理各主要指引的建議：

一、2025 ATA 指引（American Thyroid Association）

2025 年 ATA 指引是目前最新的國際標準，其 Recommendation 15 明確依腫瘤大小分層： [1]

• ≤2 cm（cT1N0M0）：初始手術應為 lobectomy（Strong recommendation），除非有雙側病灶或其他需切除對側的適應症。

• >2 至 ≤4 cm（cT2N0M0）：Lobectomy 可為首選（Conditional recommendation），因併發症風險顯著較低。但團隊與病人可選擇 total thyroidectomy 以利後續 RAI 治療或追蹤。需告知病人有 ≥20% 的機率需術中轉換或術後補做 completion thyroidectomy。 [1]

• >4 cm（cT3a）、有 gross extrathyroidal extension（cT3b/cT4）、或有淋巴結/遠端轉移（cN1/cM1）：應行 total thyroidectomy（Strong recommendation）。

2025 ATA 指引相較 2015 版的重大變化在於：將 lobectomy 的適用範圍從「≤1 cm」大幅擴展至「≤4 cm」的低風險腫瘤，並強調 lobectomy 為低風險分化型甲狀腺癌（DTC）的首選術式。 [1-2]

二、NCCN 指引（2025 v1）

NCCN 甲狀腺癌指引對乳突癌（papillary carcinoma）的手術決策如下： [3]

以下為 NCCN 乳突癌手術決策流程圖：

• 需行 total thyroidectomy 的適應症（任一項存在即可）：已知遠端轉移、甲狀腺外侵犯（extrathyroidal extension）、側頸淋巴結轉移或明顯中央頸部淋巴結轉移、poorly differentiated/high-grade carcinoma、考慮用於有放射線暴露史或雙側結節或腫瘤 >4 cm 者。

• 可行 lobectomy 或 total thyroidectomy 的條件（需全部符合）：無放射線暴露史、無遠端轉移、無側頸淋巴結轉移、無甲狀腺外侵犯、腫瘤 1–4 cm。在此情境下，NCCN 標註 lobectomy + isthmusectomy 為 preferred（首選）。

對於 follicular carcinoma（濾泡癌），NCCN 同樣建議 lobectomy/isthmusectomy 為初始術式，若術後病理顯示 widely invasive 或 ≥4 條血管侵犯，則需 completion thyroidectomy。 [3]

三、歐洲觀點（ESMO / SNMMI-EANM）

歐洲的立場相對保守。SNMMI/EANM 指引指出，對於 2–4 cm 的低風險 DTC，雖然可提議 lobectomy，但在歐洲仍普遍建議 total thyroidectomy。 這反映了歐美之間在手術範圍上的差異，歐洲更傾向於 total thyroidectomy 以利後續 RAI 治療。 [4]

四、Lobectomy vs. Total Thyroidectomy 的併發症差異

選擇 lobectomy 的重要理由之一是顯著較低的併發症率。一項 meta-analysis 顯示 total thyroidectomy 相較 lobectomy 的相對風險為： [1]

• 暫時性喉返神經損傷（transient RLN injury）：RR = 1.7

• 永久性喉返神經損傷（permanent RLN injury）：RR = 1.9

• 暫時性低血鈣（transient hypocalcemia）：RR = 10.7

• 永久性低血鈣（permanent hypocalcemia）：RR = 3.2

• 出血/血腫（hemorrhage/hematoma）：RR = 2.6

即使是高手術量外科醫師，total thyroidectomy 的併發症率（14.5%）仍高於低手術量外科醫師施行 lobectomy 的併發症率（11.8%）。 [1]

五、Lobectomy 後的追蹤與 Completion Thyroidectomy

Lobectomy 後若術後病理發現高風險特徵（如 gross positive margins、gross extrathyroidal extension、confirmed nodal metastasis、vascular invasion 等），則需行 completion