111 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 33 題

根據文獻，以下為各頭頸部腫瘤亞部位（subsite）的 occult neck metastasis 機率整理，多數亞部位的 occult metastasis 機率顯著高於 15%，因此需要進行 elective neck treatment。

Occult metastasis 機率最高的腫瘤類型與亞部位

依據一項涵蓋 636 例 cN0 患者的大型回顧性研究，除了 pT1–2 glottic carcinoma 外，所有其他亞部位的 occult metastasis 機率均超過 19%： [1]

• Hypopharynx（下咽）：occult metastasis 機率約 24%–53%，為所有亞部位中最高之一。pT1–2 約 19%–43%，pT3–4 可達 25%–53% [1-2]

• Supraglottic larynx（聲門上喉）：整體 occult metastasis 機率約 20%–23%。由於此區域淋巴引流豐富且常為雙側引流，NCCN 建議應考慮雙側頸部清掃（bilateral neck dissection） [3-5]

• Oral tongue（口腔舌）：早期（T1–T2）的 occult metastasis 機率約 24.4% [6]

• Buccal mucosa（頰黏膜）：occult metastasis 機率可高達 32%，且高達 43% 的頰黏膜腫瘤在初診時即有臨床或影像學上的淋巴結轉移。因此 American Head and Neck Society 建議不論 depth of invasion (DOI) 為何，所有 buccal cancer 均應進行 END [7]

• HPV-positive oropharyngeal cancer（HPV 陽性口咽癌）：在接受 elective neck dissection 的患者中，occult metastasis 機率高達 35.8%，且與 lymphovascular invasion (LVI) 顯著相關（OR = 5.91） [8]

• Base of tongue（舌根）：屬於 oropharynx 的一部分，因位於中線且淋巴引流為雙側，occult metastasis 機率高，NCCN 建議應考慮雙側頸部治療 [5]

Occult metastasis 機率較低（<15%）的腫瘤類型

• Glottic carcinoma（聲門癌）：整體 occult metastasis 機率約 8%–12%。其中 pT1–2 glottic carcinoma 機率 <10%，是唯一普遍低於 15% 閾值的亞部位 [1][3-4]

T 分期的影響

T 分期對 occult metastasis 機率有顯著影響。以 laryngeal SCC 為例，T1–T2 腫瘤的 occult metastasis 機率為 13%，而 T3–T4 腫瘤則升至 25%（OR = 2.61, 95% CI 1.92–3.55, p < .00001）。 [3]

總結而言，除了早期 glottic carcinoma（T1–T2）之外，幾乎所有頭頸部鱗狀細胞癌（HNSCC）亞部位的 occult neck metastasis 機率均 ≥15%–20%，因此均應考慮 elective neck treatment。 [1][5]

Would you like me to further explore how depth of invasion (DOI) and sentinel lymph node biopsy (SLNB) are being used as alternatives to traditional percentage-based thresholds for deciding on elective neck dissection in oral cavity cancers?

Elective neck dissection 的主要併發症可分為手術相關併發症（surgical complications）與功能性後遺症（functional morbidity）兩大類，其中 spinal accessory nerve (SAN) 損傷導致的肩部功能障礙（shoulder dysfunction） 是最具臨床意義的長期併發症。

一、手術相關併發症

根據一項 2025 年涵蓋 15 項研究的系統性回顧與統合分析（systematic review and meta-analysis），neck dissection 術後各併發症的匯總發生率（pooled incidence）如下： [1]

• Surgical site infection (SSI，手術部位感染)：7.1%，為最常見的併發症

• Hemorrhage / hematoma（出血/血腫）：5.2%

• Seroma（漿液腫）：2.4%

• Wound dehiscence（傷口裂開）：2.2%

• Chyle leakage（乳糜漏）：1.1%，主要發生於涉及 level IV 的清掃術中，因 thoracic duct（胸管）損傷所致 [2]

整體併發症率約 12.6%，而 extended ND（如 modified radical ND 或 bilateral ND）的併發症率顯著高於 selective ND。 [3]

二、功能性後遺症

Spinal accessory nerve (SAN) 損傷與肩部功能障礙是 neck dissection 最重要的長期後遺症：

• Radical neck dissection (RND) 中 SAN 被犧牲，幾乎 100% 患者出現嚴重肩部功能障礙（shoulder syndrome），包括 shoulder droop（肩下垂）、winged scapula（翼狀肩胛）、無法聳肩及活動範圍受限 [4-5]

• 即使在保留 SAN 的 modified radical ND 或 selective ND 中，仍有 29%–60% 的患者出現肩部不適，因為術中牽拉（traction）或去血管化（devascularization）可造成 neurapraxia [5-6]

• 一項前瞻性研究顯示，術後 12 個月時 42% 的患者 SAN 功能仍未恢復，upper trapezius 是受影響最嚴重的肌肉 [7]

感覺神經損傷（sensory nerve injury）也相當常見：

• 術後 12 週，53.3% 的患者出現頸部麻木（neck numbness），46.7% 出現耳部麻木（ear numbness），53.3% 出現下頜區麻木（jaw numbness），且這些症狀在短期內均未恢復至基線水平 [8]

• 頸部切口感覺異常（cervical incision sensibility disturbance）在 selective ND 後 6 個月仍持續存在於 65.4% 的患者 [2]

三、影響併發症嚴重度的關鍵因素

• 手術範圍：RND > MRND > SND，範圍越大併發症越多 [3][7]

• 清掃層級：涉及 levels IV/V 的清掃是嚴重功能障礙的獨立預測因子（OR = 2.45） [7]

• 輔助化療（chemotherapy）：接受化療者嚴重功能障礙風險增加（OR = 2.18） [7]

• 先前放療/化放療：salvage ND 的併發症率更高，建議至少在放療後 10 週 再進行手術 [9]

值得注意的是，elective ND 與 therapeutic（delayed）ND 相比，雖然 elective ND 的不良事件總發生率略高（RR 1.31, 95% CI 1.11–1.54），但多為低級別事件（low-grade events），且 elective ND 通常為 selective ND，手術範圍較小，因此整體 morbidity 仍較 therapeutic ND 為低。ASCO 指南也指出，supraomohyoid ND（levels I–III）的 morbidity 顯著低於 modified radical ND，且腫瘤控制效果相當。 [4][10-11]

Would you like me to explore the evidence on sentinel lymph node biopsy (SLNB) as a less morbid alternative to elective neck dissection in early-stage oral cavity cancer?

年長患者接受 elective neck irradiation (ENI) 的副作用風險整體而言與年輕患者的客觀毒性（objective toxicity）相似，但主觀功能性症狀（subjective functional symptoms）顯著增加，且對治療的耐受度（tolerance）較低。以下為詳細分析：

一、急性副作用（Acute toxicity，治療後 90 天內）

所有接受頭頸部放療的患者均會出現以下副作用，年長患者並無例外： [1]

• Mucositis（黏膜炎）：幾乎 100% 發生，其中嚴重者（severe）達 62%

• Xerostomia（口乾症）：約 20%

• Dermatitis（皮膚炎）：14%–20%

• Dysphagia（吞嚥困難）：約 12%

• Neck stiffness（頸部僵硬）：約 10%

• Lymphedema（淋巴水腫）：約 7%

• 其他：dysgeusia（味覺障礙）、weight loss（體重減輕）、voice changes（聲音改變）

一項涵蓋 246 名 ≥65 歲患者的研究顯示，56.1% 出現急性 grade 3/4 毒性，19.9% 出現慢性 grade 3 毒性。 [2]

二、年齡對毒性的特殊影響

Pignon 等人分析了 5 項 EORTC 前瞻性放療試驗共 1,589 名患者的數據，發現年齡增加不影響客觀黏膜反應（objective mucosal reactions）、體重減輕或晚期毒性的分布。然而，嚴重功能性（症狀性）黏膜反應（severe functional/symptomatic mucosal reactions）隨年齡顯著增加（p < 0.001）。 [3]

另一項前瞻性研究也證實，年齡 ≥65 歲是治療期間毒性逐漸增加的獨立因子（β = 0.03, p = 0.01），與 regional RT 和 concurrent chemotherapy 並列為三大獨立預測因子。 [4]

三、晚期副作用（Late toxicity，治療後 >90 天）

年長患者尤其需要關注以下長期併發症： [1][5]

• Carotid artery atherosclerosis（頸動脈粥狀硬化）：頸部照射後頸動脈狹窄風險顯著增加（pooled RR = 4.38），嚴重狹窄風險更高（pooled RR = 7.5）。年長患者本身已有較高的心血管基礎風險，此併發症尤為重要

• Hypothyroidism（甲狀腺功能低下）：需每 6–12 個月監測 TSH

• Osteoradionecrosis（放射性骨壞死）：影響 10%–18% 的患者

• Trismus（張口困難） 與 pharyngeal stricture（咽部狹窄）

四、Altered fractionation 在年長患者中的效益遞減

MARCH Collaborative Group 的統合分析（6,515 名患者，15 項試驗）顯示，altered fractionated RT 的存活效益隨年齡遞減（age-treatment interaction, p = 0.007）。≥71 歲患者的效益最小，可能與非癌症相關死亡增加及治療耐受度降低有關。 [3]

五、降低年長患者毒性的策略

NCCN Older Adult Oncology Guidelines 建議： [6]

• Chronologic age 本身不應排除患者接受根治性 RT

• 可考慮 hypofractionation（低分次放療） 以減少治療次數，特別適合 frail 或行動不便的患者

• 併用 chemoradiation 時需格外謹慎，可能需要劑量調整（dose modification）、額外支持性照護及更頻繁的監測

UPGRADE-RT 試驗的次要分析顯示，將 elective neck irradiation 劑量從標準的 50 Gy 降至 43 Gy，可顯著減少 ≥grade 3 dysphagia（需管灌餵食）的發生率（RR 0.56, 95% CI 0.32–0.98, p = 0.046），這對年長患者尤其有臨床意義。 [7]

以下為 NCCN Older Adult Oncology Guidelines 中關於年長患者接受放療與化療的考量：

總結而言，年長患者接受 ENI 的客觀急性毒性與年輕患者相當，但主觀症狀更嚴重、耐受度更低。治療決策應基於 comprehensive geriatric assessment (CGA) 而非單純年齡，並可透過