111 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 43 題

最常因張口呼吸而需更換為口鼻罩的患者族群包括：男性、有鼻塞問題者、OSA 嚴重度較高者、年齡較大者、BMI 較高者、頸圍較大者，以及吸菸者。

研究顯示，張口呼吸 (oronasal breathing) 在 OSA 患者中比健康對照組更常見（清醒時 62% vs 5%，睡眠時 59% vs 25%）。 以下是需要口鼻罩的高危險族群特徵： [1]

人口學與體型因素

多變量分析顯示，男性和鼻塞是使用口鼻罩後仍持續張口呼吸的獨立預測因子。 使用口鼻罩的患者往往是 [2]活躍吸菸者，且傾向有更嚴重的鼻塞和較低的 FEV1。 張口呼吸與以下因素顯著相關： [2]

• OSA 嚴重度 (p = 0.009)

• 年齡 (p = 0.005)

• BMI (p = 0.044)

• 頸圍 (p = 0.004) [1]

鼻塞評估的臨床應用

NOSE 評分 >50/100 可獨立預測 4 個月後需使用口鼻罩（敏感度 34.8%，特異度 87.5%）。 這個簡單的問卷可作為 CPAP 開始時選擇面罩的決策工具。 [3]

張口呼吸的觸發因素

在 CPAP 治療期間，以下情況會增加張口呼吸和氣體洩漏的風險：

• REM 睡眠期

• 非仰臥睡姿

• 較高的 CPAP 壓力

• 下頜下降 (mandibular lowering) [4]

重要臨床考量

值得注意的是，患者自我報告的呼吸路徑並不可靠（κ = -0.12 清醒時，κ = -0.02 睡眠時），不應作為選擇 CPAP 面罩的依據。 客觀測量顯示，使用口鼻罩的患者在睡眠時張口程度更大（中位數 13.0 mm vs 6.0 mm，p < 0.001），且氧氣去飽和指數較高（9.5 vs 2.9 事件/小時，p = 0.009）。 [1-2]

儘管口鼻罩可減少張口時的氣體洩漏，但與鼻罩相比，口鼻罩會導致較高的治療壓力需求（平均 +1.5-2.6 cmH₂O）、較高的殘餘 AHI（+2.8 事件/小時），以及較差的遵從性（每晚少 48 分鐘）。 [5-6]

您想了解如何在臨床上評估這些患者，或是探討改善鼻塞以避免使用口鼻罩的策略嗎？

鼻枕式面罩 (nasal pillows) 使用者最常見的副作用是鼻孔疼痛 (nostril pain)，但整體而言，鼻枕式面罩的副作用比傳統鼻罩少。

研究顯示，鼻枕式面罩與傳統鼻罩相比，整體副作用顯著較少 (t = 3.8, P < 0.001)，且患者滿意度更高（65 ± 27 vs 43 ± 28，P = 0.001）。 [1]

鼻枕式面罩特有的副作用

長期追蹤研究發現，鼻孔疼痛是鼻枕式面罩最常見的特定副作用。在 12 個月的觀察期中，53% 的患者報告至少一種副作用，其中鼻孔疼痛在鼻枕組最為常見。 [2]

與傳統鼻罩相比較少的副作用

使用鼻枕式面罩的患者在以下方面表現更佳：

• 較少的氣體洩漏 (air leak) (p < 0.04) [3]

• 較少的面罩壓迫感 (pressure from mask) [1]

• 較少的皮膚刺激 (skin irritation) [1]

• 較少的幽閉恐懼感 (claustrophobia) [1]

• 較少的入睡和維持睡眠困難（p < 0.04） [3]

所有 CPAP 面罩共通的副作用

無論使用何種面罩類型，CPAP 治療常見的副作用包括：

• 口乾或喉嚨乾燥 (dry mouth/throat) - 最常見，約 30-50% 患者受影響 [4-5]

• 鼻塞或鼻乾 (nasal congestion/dry nose) - 約 30-50% 患者 [4-5]

• 睡眠中醒來次數增加 - 與治療中斷相關 [4]

• 面罩洩漏 - 約 30% 患者在 1 年內出現 [4]

副作用的時間變化特性

重要的是，某些副作用並非固定不變。研究顯示，約 30% 原本在治療 2 週後沒有口乾、鼻塞或面罩洩漏問題的患者，在 1 年內會出現這些症狀。這表示需要長期追蹤和調整。 [4]

臨床建議

美國睡眠醫學會指南建議，對於常規 OSA 患者，應優先使用鼻罩或鼻枕式面罩，而非口鼻罩，因為副作用較少。但最終應根據個別患者因素、偏好，選擇能最小化副作用、優化療效和遵從性的面罩。 [6]

您想了解如何處理鼻枕式面罩造成的鼻孔疼痛，或是探討哪些患者不適合使用鼻枕式面罩嗎？

鼻部手術後 CPAP 遵從性提升有充分且一致的臨床證據，包括系統性回顧、前瞻性研究和成本效益分析。

CPAP 使用時數顯著增加

最具說服力的證據來自 Poirier 等人的前瞻性研究，顯示鼻中隔成形術 (septoplasty) 加下鼻甲手術後，CPAP 使用時數從術前 0.5 小時/晚增加至術後 5 小時/晚 (P < 0.05)，同時 NOSE 評分從 16.1 降至 5.4 (P < 0.05)。 系統性回顧的統合分析顯示，客觀測量的 CPAP 使用時數在短期追蹤（<6 個月）從 3.0 ± 3.1 小時增加至 5.5 ± 2.0 小時。 [1-2]

CPAP 接受度大幅提升

對於原本不使用 CPAP 的患者，鼻部手術的效果更為顯著。系統性回顧分析 11 項研究（153 位患者）發現，89.1% (57/64) 原本拒絕使用 CPAP 的患者在鼻部手術後開始接受、遵從或耐受 CPAP 治療。 這個發現在美國耳鼻喉頭頸外科學會 (American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery) 的臨床指引中也被引用。 [2-3]

CPAP 壓力需求顯著降低

統合分析 7 項研究（82 位患者）顯示，鼻部手術後 CPAP 治療壓力從 11.6 ± 2.2 cmH₂O 降至 9.5 ± 2.0 cmH₂O，平均降低 2.66 cmH₂O (95% CI: -3.65 至 -1.67; P < 0.00001)。 這種壓力降低使患者更容易耐受 CPAP 治療。 [2-3]

最佳手術適應症

2023 年的研究進一步確認了哪些患者最能從鼻部手術中獲益。遵從性良好組 (good compliance group) 的特徵包括： [4]

• 56% 僅抱怨鼻塞為使用 PAP 的唯一障礙

• 89% 曾體驗過 PAP 使用的療效

• 術前鼻腔容積較小

• 嗜酸性球絕對計數較低（提示過敏性發炎）

相反地，遵從性不佳組有多重主觀問題干擾 PAP 使用，且缺乏體驗 PAP 療效的經驗。 [4]

成本效益分析

決策樹模型分析顯示，在多種合理假設下（包括未治療 OSA 的成本、遵從性改善機率、長期時間範圍），鼻部手術是改善 CPAP 遵從性的成本效益策略。下鼻甲手術因手術成本較低，在較短時間內即具成本效益；鼻中隔成形術則在較長時間後顯現成本效益。 [5]

系統性回顧結論

2022 年的系統性回顧（63 篇文章）總結：鼻部手術導致 CPAP 遵從性增加和 CPAP 壓力降低的證據明確 (clear evidence)，而鼻類固醇的證據則很少。大多數研究發現較大的鼻腔橫截面積或較低的鼻阻力與較高的 CPAP 遵從性或較低的 CPAP 壓力相關。 [6]

術後 CPAP 使用安全性