111 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 62 題

Sjögren's syndrome 主要好發於中年女性（middle-aged women），發病高峰年齡約在 40-50 歲，女性與男性的比例約為 9-10:1。 在種族分布上， [1-2]白種人（Caucasians）的發病率較高。 [3]

性別與年齡分布

根據大型系統性回顧，女性與男性的發病率比例（female-to-male ratio）在發生率數據中為 9.15:1，在盛行率數據中為 10.72:1，平均診斷年齡為 56.16 歲。 NEJM 的綜述指出，發病高峰約在 50 歲左右。 雖然典型患者為中年女性，但兒童、男性及老年人也可能罹病。 [1-2][4]

種族與地理差異

一項涵蓋 8,310 名患者的跨國研究顯示，種族分布為：白種人 78%、亞洲人 14%、西班牙裔 5%、非裔美國人 1%。 在紐約曼哈頓的流行病學研究中，非拉丁裔亞洲女性（non-Latina Asian women）的發病率最高（10.5/10 萬人年），其次為非拉丁裔白人女性（6.2/10 萬人年），顯著高於拉丁裔女性（3.2/10 萬人年）和非拉丁裔黑人女性（3.3/10 萬人年）。 [5-6]

值得注意的是，不同種族的臨床表現也有差異：亞洲患者的女性與男性比例最高（27:1），而非裔美國人最低（7:1）；非裔美國人的診斷年齡平均比白人早 7 年；亞洲患者的乾燥症狀（sicca symptoms）發生率較低。 [5]

危險因子

除了性別和種族，其他危險因子包括：一等親有自體免疫疾病家族史（OR 5.93）、感染（OR 2.73，特別是 Epstein-Barr virus）、負面生活壓力事件（OR 1.69）及特定基因多型性（如 IRF5 基因）。 有趣的是，目前吸菸（current smoking）與 Sjögren's syndrome 呈負相關（OR 0.4），可能具保護作用。 [7-10]

想進一步了解不同年齡層（兒童、老年人）或男性患者的 Sjögren's syndrome 臨床表現有何特殊之處嗎？

是的，許多藥物會導致類似 Sjögren's syndrome 的乾燥症狀（sicca symptoms），需要仔細鑑別。 藥物引起的口乾（drug-induced xerostomia）和眼乾（dry eyes）是老年人最常見的乾燥症狀原因，評估疑似 Sjögren's syndrome 患者時，詳細的用藥史（medication history）是鑑別診斷的第一步。 [1-3]

高風險藥物類別

使用 3 種以上藥物與口乾顯著相關（OR 2.9）。超過 500 種藥物已知會引起口乾，其中證據最強的包括： [1][4]

1. 抗膽鹼藥物（Anticholinergic medications）— 風險最高

• 泌尿科用藥（Urological medications）：oxybutynin（OR 18.9）、darifenacin（OR 7.4）、fesoterodine（OR 6.9）、solifenacin（OR 5.3）、tolterodine（OR 4.8）— 這些藥物因其抗膽鹼特性直接抑制唾液分泌 [1][5-6]

• 抗帕金森氏症藥物（Antiparkinsonism drugs）：carbidopa/levodopa、trihexyphenidyl [5][7]

• 抗痙攣藥物（Antispasmodics）：atropine、hyoscyamine、scopolamine、tiotropium [5]

2. 抗憂鬱藥物（Antidepressants）— 風險次高

• 三環抗憂鬱劑（Tricyclic antidepressants, TCAs）：amitriptyline（OR 11.10，風險差異 52.1%）、imipramine、nortriptyline [1][5]

• 選擇性血清素回收抑制劑（SSRIs）：citalopram、escitalopram、fluoxetine、paroxetine、sertraline [5][7]

• 其他抗憂鬱劑：bupropion、duloxetine、venlafaxine（OR 4.7） [1][5]

3. 抗組織胺藥物（Antihistamines）

Cetirizine、diphenhydramine、doxylamine、fexofenadine、hydroxyzine、loratadine [5][7]

4. 抗高血壓藥物（Antihypertensives）

• 利尿劑（Diuretics）：furosemide [5][7]

• β 阻斷劑（Beta-blockers）：atenolol、propranolol [5][7]

• 其他：clonidine、lisinopril、methyldopa、verapamil [5]

5. 抗精神病藥物（Antipsychotics/Psycholeptics）

Aripiprazole、chlorpromazine、clozapine、haloperidol、lithium、olanzapine、quetiapine、risperidone（OR 2.6） [1][5]

6. 免疫檢查點抑制劑（Immune checkpoint inhibitors）

CTLA-4、PD-1、PD-L1 抑制劑可引起免疫相關唾液腺功能低下（immune-related salivary gland hypofunction） [1]

7. 其他藥物

• 鎮靜安眠藥（Benzodiazepines）：alprazolam、clonazepam、diazepam、lorazepam、zolpidem [5][7]

• 鴉片類藥物（Opioids）：buprenorphine、fentanyl、morphine、tramadol [5]

• 抗癲癇藥物（Antiepileptics）：gabapentin、pregabalin、valproic acid [5][7]

鑑別要點

藥物引起的乾燥症狀與 Sjögren's syndrome 的主要區別： [2][8]

• 藥物引起：通常無自體抗體（anti-SSA/SSB 陰性）、無唾液腺淋巴球浸潤、停藥後症狀可能改善、無腺體外表現（extraglandular manifestations）

• Sjögren's syndrome：有免疫學異常（anti-SSA 抗體陽性或唾液腺切片顯示局部淋巴球浸潤）、可能有關節炎、血管炎、肺部或神經系統表現

評估疑似 Sjögren's syndrome 患者時，應先排除藥物引起的可能性，再尋找疾病的陽性證據（positive arguments）。 [2][8]

想進一步了解如何區分藥物引起的乾燥症狀與真正的 Sjögren's syndrome，或是停藥後症狀改善的時間軸嗎？

影像學異常與臨床嚴重度之間存在中等至良好的相關性（moderate to good correlation），但相關性的強度取決於使用的影像評分系統、疾病活動度指標及患者特徵。唾液腺超音波（salivary gland ultrasonography, SGUS）是目前最常用的影像工具，與疾病嚴重度的相關性已被多項研究證實。 [1-3]

超音波評分與疾病活動度的相關性

使用 OMERACT 評分系統（grade 0-3）的研究顯示，較高的超音波評分（≥ grade 2）與較高的疾病活動度相關。在 70 名患者的研究中，超音波評分 3-4 分與 ESSDAI（European League Against Rheumatism Sjögren's Syndrome Disease Activity Index）≥5 分相關（p = 0.064），且與較低的唾液流速顯著相關（p = 0.001）。 另一項 303 名患者的大型研究發現，嚴重超音波評分（de Vita score 5-6）的患者有 [2] 3.5 倍機率出現中至高度疾病活動度，特異度達 85%。 [4]

超音波異常與臨床特徵的關聯

較高的 SGUS 評分與多項疾病嚴重度指標相關： [5-6]

• 全身性表現（systemic involvement）：有全身性表現的患者更常出現高 SGUS 評分（72.4% vs. 44.6%, p = 0.013）及嚴重腮腺/頜下腺變化（65.5% vs. 33.9%, p = 0.005） [5]

• 血清學標記：異常 SGUS 與 anti-SSA/Ro 抗體（p = 0.003）、anti-La/SSB 抗體（p = 0.077）、類風濕因子（p = 0.034）及高 IgG 濃度（>1600 mg/dL, p = 0.077）相關 [2][6-7]

• 腺體功能：SGUS 分級與未刺激唾液流速（unstimulated salivary flow rate）呈顯著負相關（Spearman 相關係數：腮腺 -0.45，頜下腺 -0.51） [8]

• 疾病病程：較長的疾病病程與較高的脂肪浸潤（fat fraction）及較低的 11C-MET 攝取相關，反映功能喪失及脂肪替代的進展 [9]

不同影像技術的臨床意義

MR 唾液腺造影（MR sialography） 的異常發現也與臨床嚴重度相關。腮腺導管擴張（sialectasis）與口乾症狀及唾液腺功能下降顯著相關，而頜下腺的脂肪替代（fat replacement）與 anti-SSA/Ro 抗體陽性呈強相關。 [10] Doppler 超音波評估腺體血管化（parenchymal vascularization, grade 0-3）可作為疾病活動度標記及治療反應的生物標記。 [1]

影像學的預後價值

影像學異常具有預後意義。Grade 3 超音波發現強烈預測唾液腺切片陽性結果（AUC = 0.77），且與疾病損傷指數（Sjögren's Syndrome Disease Damage Index, SSDDI）相關（p = 0.031）。 此外，SGUS 可協助偵測併發症如淋巴瘤（lymphoma）。 [1][4][8]

相關性的限制

值得注意的是，並非所有研究都發現 SGUS 與疾病活動度的相關性。一項丹麥研究（49 名患者）未發現 SGUS 嚴重度與 ESSDAI 或 ESSPRI（patient-reported index）評分的相關性，儘管異常 SGUS 與自體抗體存在顯著相關。