107 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 85 題

根據文獻資料，這類考題（ossicular discontinuity with or without tympanic membrane perforation）最常見於以下年齡層和群體：

主要影響群體

成人與兒童皆可發生，但以成人為主要評估對象

研究顯示接受chronic suppurative otitis media (CSOM，慢性化膿性中耳炎) 手術的患者年齡範圍為12-75歲，這類聽力障礙評估涵蓋廣泛年齡層。 [1]

不同年齡層的特徵

兒童族群（<16歲）

• 22%的CSOM病例發生在5歲以下兒童 [2-4]

• 兒童cholesteatoma（膽脂瘤）比成人更具侵襲性和破壞性，表現出更廣泛的擴散和更嚴重的ossicular erosion（聽小骨侵蝕） [5-6]

• 兒童cholesteatoma患者的malleus、incus和stapes superstructure侵蝕率顯著高於成人 [5]

成人族群（≥16歲）

• 在chronic otitis media手術患者中，成人佔大多數 [7]

• 成人cholesteatoma患者中，54%出現ossicular chain damage，而無cholesteatoma的患者僅11%出現此問題 [7]

• 成人患者facial canal dehiscence（顏面神經管缺損）和lateral semicircular canal dehiscence（外半規管缺損）等併發症較兒童常見 [6]

高風險族群特徵

社經地位較低的族群

CSOM在低收入和中等收入國家較為常見，在高收入國家則相對罕見，顯示此疾病與社經地位密切相關。 [2-4][8]

Cholesteatoma患者

• Cholesteatoma患者的ossicular chain erosion發生率為82%，遠高於單純CSOM患者的12.7% [9]

• 最常見的侵蝕部位依序為：incus > stapes > malleus [9-10]

臨床意義

這類考題反映的臨床情境主要見於需要接受tympanomastoidectomy（鼓室乳突切除術）的慢性中耳炎患者，無論是否合併cholesteatoma。雖然兒童和成人都可能出現，但成人患者在臨床實務中佔較大比例，且考題設計通常以成人聽力學評估為基礎。

您想要我進一步說明不同年齡層在聽力重建手術的預後差異嗎？

根據文獻資料，針對甲病人（耳膜完整的conductive hearing loss with ossicular discontinuity）和乙病人（耳膜缺損的conductive hearing loss with ossicular discontinuity），藥物治療的潛在副作用存在重要差異：

主要藥物副作用風險

Ototoxic medications（耳毒性藥物）對兩型聽力損失的影響

雖然兩型患者都是conductive hearing loss，但耳膜完整性決定了藥物副作用的嚴重程度：

甲病人（耳膜完整）的藥物風險

較低的局部藥物耳毒性風險

當耳膜完整時，外耳道與中耳腔之間有屏障保護，topical ototoxic antibiotics（局部耳毒性抗生素）無法進入中耳和內耳，因此使用aminoglycosides（氨基糖苷類）耳滴劑的風險較低。 [1-2]

全身性藥物的耳毒性風險

甲病人仍需注意全身性藥物的耳毒性，包括： [3-4]

• Aminoglycosides（氨基糖苷類）：約20%患者出現聽力損失，囊性纖維化患者風險高達56%

• Cisplatin（順鉑）：60-65%患者出現臨床顯著聽力損失

• Loop diuretics（袢利尿劑）：可造成永久性聽力損失

• Macrolides（大環內酯類，如azithromycin）：通常為可逆性聽力損失

• Salicylates（水楊酸鹽）：通常為可逆性聽力損失

乙病人（耳膜缺損）的藥物風險

顯著增加的局部藥物耳毒性風險

乙病人因耳膜穿孔，中耳腔直接暴露於外耳道，使用局部耳滴劑時面臨嚴重風險：

禁忌藥物 [1][5]

American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery指引明確指出：

1. Aminoglycoside eardrops（氨基糖苷類耳滴劑）：

   • 可通過round window membrane（圓窗膜）進入內耳

   • 造成永久性sensorineural hearing loss（感音神經性聽力損失）

   • 主要破壞organ of Corti（柯蒂氏器）的hair cells（毛細胞）

   • FDA明確警告：Neomycin/polymyxin B/hydrocortisone不應用於耳膜穿孔患者

2. 含酒精的耳滴劑：造成疼痛和潛在耳毒性

3. 低pH值的acidifying agents（酸化劑）：造成疼痛和潛在耳毒性

臨床證據 [1][6-7]

• 單次短期使用ototoxic antibiotics後聽力損失風險較低

• 長期或反覆使用後觀察到嚴重聽力損失

• 動物實驗顯示ototoxic antibiotics進入中耳後一致性地造成嚴重聽力損失

安全替代藥物 [1]

• Fluoroquinolone eardrops（氟喹諾酮類耳滴劑）：唯一FDA核准用於中耳的局部抗菌藥物，安全性較佳

關鍵差異總結

臨床意義

乙病人（耳膜缺損）在藥物治療上面臨雙重風險：不僅有全身性藥物的耳毒性風險（與甲病人相同），還有局部藥物直接進入中耳和內耳造成不可逆聽力損失的額外風險。因此，乙病人在選擇局部耳用藥物時必須格外謹慎，應優先選擇non-ototoxic fluoroquinolones，避免使用aminoglycoside

臨床上判斷acoustic coupling對聽力損失的實際影響主要依賴以下方法：

主要評估工具

Pure-tone audiometry（純音聽力檢查）的air-bone gap（氣骨導差）分析

Air-bone gap的頻率特異性模式是區分ossicular route與acoustic route貢獻的關鍵指標： [1-3]

1. Ossicular discontinuity的聽力學特徵

Complete ossicular discontinuity（完全聽小骨斷裂） [3]

• 平坦的大幅度air-bone gap：所有頻率均出現40-60 dB的聽力損失

• 表示ossicular route完全中斷，主要依賴acoustic coupling傳導聲音

• Bone conduction threshold pattern：1 kHz至3 kHz出現陡峭下降（>10 dB HL），75%病例呈現此模式 [2]

Partial ossicular discontinuity（部分聽小骨斷裂） [3-4]

• 高頻air-bone gap大於低頻：特徵性的high-frequency conductive hearing loss

• 計算公式：ABG at 4 kHz - 平均ABG at 0.25和0.5 kHz >10 dB為陽性 [4]

• 敏感度83%，特異度92%，likelihood ratio 10.2 [4]

• 表示仍有部分ossicular route功能，但高頻傳導受損更嚴重

2. Tympanic membrane perforation的聽力學特徵

耳膜穿孔的典型模式 [5-7]

• 低頻聽力損失為主：主要影響250-1000 Hz

• 呈現"inverted V" pattern：2 kHz頻率受影響最小 [6]

• Air-bone gap與穿孔大小呈正相關（r = 0.508, p < 0.001） [5]

• 後象限穿孔造成的聽力損失顯著大於前象限 [5-6]

進階評估技術

Bone conduction threshold pattern分析 [2]

最新研究（2025年）顯示bone conduction audiogram可協助區分不同conductive hearing loss病因：

Umbo velocity與wideband acoustic immittance測量 [3]

• Umbo velocity：使用laser Doppler vibrometry測量鼓膜振動

• Power reflectance：評估中耳聲能傳遞效率

• 研究顯示這些測量在complete與partial discontinuity之間無顯著差異，診斷價值有限 [3]

臨床判斷流程

Step 1: Air-bone gap頻率模式分析 [8-9]

• ABG at 1 kHz >27.5 dB + ABG at 2 kHz >17.5 dB：高度提示ossicular discontinuity [8]

• ABG at 4 kHz - 平均ABG at 0.25/0.5 kHz >10 dB：提示partial discontinuity [4]

• 低頻ABG為主：提示TM perforation或middle ear fluid [7]

Step 2: Bone conduction pattern評估 [2]

• 觀察1-3 kHz是否有陡峭下降或特定頻率dip

• 協助區分ossicular fixation vs. discontinuity

• Likelihood ratio可達4.9-6.6 [2]

Step 3: 臨床相關性整合 [1][10]

• 結合otoscopy findings（耳膜完整性、中耳腔狀態）