107 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 50 題

正確答案為 (C)，與文獻證據一致。以下逐項分析：

(A) 小兒頸部淋巴病變 (cervical adenopathy) 最常見病因是先天性疾病造成 — ❌ 錯誤

小兒頸部淋巴腫大最常見的病因是感染性疾病 (infectious causes)，而非先天性疾病。研究顯示感染佔小兒頸部淋巴腫大病因的 27%，其中 Epstein-Barr virus (EBV) 為最常見的病原體，其次為 Group A beta-hemolytic streptococcus (GAS) 等細菌感染。頸部淋巴腫大通常為良性，多因上呼吸道感染或口咽部細菌感染引起。 [1-2]

(B) 病毒性淋巴病變經常是單側且反覆發作，而細菌性淋巴炎則經常為兩側且多自行消退 — ❌ 錯誤（敘述完全相反）

實際上，病毒性淋巴病變 (viral lymphadenopathy) 通常為雙側 (bilateral)，例如 EBV 感染典型表現為雙側後頸部、腋下及腹股溝淋巴結腫大。超音波研究也證實 EBV 引起的傳染性單核球增多症 (infectious mononucleosis) 有 91% 呈雙側分布。相反地， [2-3]細菌性淋巴炎 (bacterial lymphadenitis) 通常為單側 (unilateral)，且可能需要抗生素治療而非自行消退。此選項將兩者特徵完全顛倒。

(C) 在出生時摸到任何硬塊 (palpable solid mass) 都是不正常的，需要進行評估以做最終確定診斷 — ✅ 正確

新生兒出生時觸摸到的實質性腫塊 (palpable solid mass) 均應視為異常，需要進一步評估。先天性頸部腫塊可能為發育異常（如 thyroglossal duct cyst、branchial cleft anomaly、dermoid cyst）、血管性病變（如 hemangioma）、或罕見的惡性腫瘤（如 teratoma）。超音波 (ultrasonography) 是評估小兒頭頸部淺表腫塊的首選影像學檢查。無論最終診斷為良性或惡性， [4-5]出生時的實質性腫塊都需要完整的評估以確定診斷，這是小兒外科的基本原則。

(D) 惡性淋巴瘤是最常見的小兒軟組織惡性腫瘤 (soft tissue malignancy)，因為具有特異症狀通常可以在早期診斷出來 — ❌ 錯誤（兩處錯誤）

此選項有兩個關鍵錯誤：

1. 最常見的小兒軟組織惡性腫瘤是橫紋肌肉瘤 (rhabdomyosarcoma, RMS)，佔小兒軟組織肉瘤的 50% 以上。淋巴瘤 (lymphoma) 雖是小兒第三常見惡性腫瘤，但屬於淋巴造血系統腫瘤，並非「軟組織惡性腫瘤」的分類範疇。 [6-8]

2. 小兒惡性腫瘤（包括淋巴瘤）常以非特異性症狀 (nonspecific symptoms) 表現，類似良性疾病，導致診斷延遲。如文獻所述，小兒癌症「often presents with nonspecific symptoms similar to those of benign conditions, leading to delays in the diagnosis」。淋巴瘤常表現為無痛性腫塊伴發燒、體重減輕等全身症狀，並無特異性。且約 86.6% 的小兒非何杰金氏淋巴瘤在診斷時已為晚期 (stage III+IV)。 [9-11]

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小兒頭頸部腫塊的治療藥物依病因分類而異，主要涵蓋感染性/發炎性病變的抗生素治療、血管性病變（嬰兒血管瘤 infantile hemangioma）的 propranolol 治療，以及惡性腫瘤的化學治療。以下依類別說明：

一、感染性頸部淋巴炎 (Bacterial Cervical Lymphadenitis) — 抗生素治療

急性細菌性頸部淋巴炎最常見的致病菌為 methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA, 35–57%) 及 Group A Streptococcus (GAS, 17–43%)。 [1-3]

• 第一線藥物：窄譜 beta-lactam 類抗生素，如 flucloxacillin 或第一代 cephalosporin（如 cephalexin），對非複雜性淋巴炎即可有效控制，復發率低。 [1][4]

• 複雜性病例（合併膿瘍 abscess）：可使用 clindamycin（尤其在 MRSA 盛行地區）或 amoxicillin-clavulanate (co-amoxiclav)。 [1][5]

• 深頸部膿瘍 (deep neck abscess)：靜脈注射 cefotaxime 合併 rifampicin 可有效減少手術需求（僅 7.5% 需手術引流）。 [6]

主要副作用：腸胃道不適（噁心、腹瀉）、過敏反應、clindamycin 可能引起 Clostridioides difficile 相關腹瀉、rifampicin 可能導致肝功能異常及體液橘紅色變色。

非結核分枝桿菌淋巴炎 (Nontuberculous Mycobacterial [NTM] Lymphadenitis)

最常見病原為 Mycobacterium avium，治療以 clarithromycin 合併 rifampicin 為主，療程約 3–6 個月。 副作用包括：clarithromycin 的腸胃道症狀、rifampicin 的暫時性轉氨酶升高（13%）及輕微肌酐升高。 觀察等待 (wait-and-see) 策略亦為可接受的替代方案，12 個月自發緩解率可達 82.8%。 [7-9]

二、嬰兒血管瘤 (Infantile Hemangioma) — Propranolol

口服 propranolol 是有併發症之嬰兒血管瘤的首選治療，劑量為 2–3 mg/kg/day，分兩次給予，療程約 6 個月，反應率達 96–98%。 [10-11]

主要副作用（依 AAP 指引）： [10-11]

• 低血糖 (hypoglycemia)：最重要的嚴重副作用，需隨餐服藥，進食不佳時應暫停用藥

• 睡眠障礙 (sleep disturbances)：包括噩夢、夜驚，發生率 2–18.5%

• 支氣管痙攣 (bronchospasm)：呼吸道相關症狀發生率約 3–13%

• 心搏過緩 (bradycardia) 及低血壓 (hypotension)：通常輕微且無症狀

• 其他：四肢冰冷、腹瀉、甲狀腺功能低下（長期使用） [12]

三、惡性腫瘤 — 化學治療

1. 橫紋肌肉瘤 (Rhabdomyosarcoma, RMS)

頭頸部是 RMS 最常見的發生部位（約佔 50%），標準化療骨架為 VAC 方案： [13-15]

• Vincristine（長春新鹼）

• Dactinomycin (Actinomycin D)（放線菌素 D）

• Cyclophosphamide（環磷醯胺）

根據 NCCN 指引及 COG 研究，依風險分層選擇不同方案。 [16]

各藥物主要副作用（依

小兒頭頸部腫塊的治療藥物依病因分類而異，主要涵蓋感染性/發炎性病變的抗生素治療、血管性病變（嬰兒血管瘤 infantile hemangioma）的 propranolol 治療，以及惡性腫瘤的化學治療。以下依類別說明：

一、感染性頸部淋巴炎 (Bacterial Cervical Lymphadenitis) — 抗生素治療

急性細菌性頸部淋巴炎最常見的致病菌為 methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA, 35–57%) 及 Group A Streptococcus (GAS, 17–43%)。 [1-3]

• 第一線藥物：窄譜 beta-lactam 類抗生素，如 flucloxacillin 或第一代 cephalosporin（如 cephalexin），對非複雜性淋巴炎即可有效控制，復發率低。 [1][4]

• 複雜性病例（合併膿瘍 abscess）：可使用 clindamycin（尤其在 MRSA 盛行地區）或 amoxicillin-clavulanate (co-amoxiclav)。 [1][5]

• 深頸部膿瘍 (deep neck abscess)：靜脈注射 cefotaxime 合併 rifampicin 可有效減少手術需求（僅 7.5% 需手術引流）。 [6]

主要副作用：腸胃道不適（噁心、腹瀉）、過敏反應、clindamycin 可能引起 Clostridioides difficile 相關腹瀉、rifampicin 可能導致肝功能異常及體液橘紅色變色。

非結核分枝桿菌淋巴炎 (Nontuberculous Mycobacterial [NTM] Lymphadenitis)

最常見病原為 Mycobacterium avium，治療以 clarithromycin 合併 rifampicin 為主，療程約 3–6 個月。 副作用包括：clarithromycin 的腸胃道症狀、rifampicin 的暫時性轉氨酶升高（13%）及輕微肌酐升高。 觀察等待 (wait-and-see) 策略亦為可接受的替代方案，12 個月自發緩解率可達 82.8%。 [7-9]

二、嬰兒血管瘤 (Infantile Hemangioma) — Propranolol

口服 propranolol 是有併發症之嬰兒血管瘤的首選治療，劑量為 2–3 mg/kg/day，分兩次給予，療程約 6 個月，反應率達 96–98%。 [10-11]

主要副作用（依 AAP 指引）： [10-11]

• 低血糖 (hypoglycemia)：最重要的嚴重副作用，需隨餐服藥，進食不佳時應暫停用藥

• 睡眠障礙 (sleep disturbances)：包括噩夢、夜驚，發生率 2–18.5%

• 支氣管痙攣 (bronchospasm)：呼吸道相關症狀發生率約 3–13%

• 心搏過緩 (bradycardia) 及低血壓 (hypotension)：通常輕微且無症狀

• 其他：四肢冰冷、腹瀉、甲狀腺功能低下（長期使用） [12]

三、惡性腫瘤 — 化學治療

1. 橫紋肌肉瘤 (Rhabdomyosarcoma, RMS)

頭頸部是 RMS 最常見的發生部位（約佔 50%），標準化療骨架為 VAC 方案： [13-15]

• Vincristine（長春新鹼）

• Dactinomycin (Actinomycin D)（放線菌素 D）

• Cyclophosphamide（環磷醯胺）

根據 NCCN 指引及 COG 研究，依風險分層選擇不同方案。 [16]

各藥物主要副作用（依 NCCN 存活照護原則）： [16-17]

• Vincristine：周邊感覺或運動神經病變 (peripheral neuropathy)、雷諾現象 (Raynaud's phenomenon)；青少年 (>10 歲) 神經毒性風險更高 (OR 4.18)。 [16-17]

• Cyclophosphamide：骨髓抑制（嗜中性球低下 neutropenia、貧血 anemia、血小板低下 thrombocytopenia）、出血性膀胱炎 (hemorrhagic cystitis，需合併 mesna 預防)、性腺毒性（卵巢/睪丸功能障礙、不孕）、繼發性白血病/骨髓增生不良症候群 (secondary leukemia/MDS)、肝靜脈阻塞性疾病 (hepatic veno-occlusive disease, VOD)。高累積劑量與延長性嗜中性球低下及感染/敗血症風險增加相關。 [16][18]

• Dactinomycin：急性期可能引起噁心嘔吐、黏膜炎，但無已知的長期晚期效應。 [16]

2. 淋巴瘤 (Lymphoma)

小兒頭頸部淋巴瘤的化療方案依亞型而異。以小兒侵襲性成熟 B 細胞淋巴瘤 (Pediatric Aggressive Mature B-Cell Lymphoma) 為例，NCCN 建議的方案包括 DA-EPOCH-R 或 COPADM + Rituximab，涉及的藥物包括 cyclophosphamide、doxorubicin、vincristine、methotrexate、etoposide、rituximab 等。 [19]

主要額外副作用：

• Doxorubicin（阿黴素）：心臟毒性 (cardiotoxicity)，可使用 dexrazoxane 預防

• Methotrexate（甲氨蝶呤）：黏膜炎、肝毒性、腎毒性，需 leucovorin 解救

• Rituximab：輸注反應、免疫抑制、B 細胞低下

以下表格彙整各類藥物及其主要副作用：

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