107 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 20 題

慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)的全球盛行率約為5-12%，在北美和歐洲地區較為常見。成人的盛行率明顯高於兒童，且盛行率在50-59歲年齡層達到高峰(15.9%)，之後在70歲以上下降至6.8%。 [1-4]

年齡分布特徵：

研究顯示慢性鼻竇炎併鼻息肉(CRSwNP)的盛行率隨年齡增加而上升，在60-70歲達到最高峰(4.1%)。相對地，無鼻息肉的慢性鼻竇炎(CRSsNP)則呈現先下降後上升的趨勢，在40-50歲時盛行率最低(5.2%)。 [5]

性別與種族差異：

整體而言，女性患者略多於男性(約50.7%)，但CRSwNP則以男性為主(59.8%)。種族方面，白人患者佔78.5%，非西班牙裔佔94.5%，其他種族代表性較低。值得注意的是，過敏性真菌性鼻竇炎(AFRS)在黑人患者中比例較高(53.8%)，而CRSsNP則在白人患者中更常見(84.2%)。 [6-7]

高風險族群：

以下族群有較高的慢性鼻竇炎風險： [1][7-10]

• 吸菸者（包括二手菸暴露）

• 肥胖者

• 合併氣喘、過敏性鼻炎、濕疹、糖尿病等共病患者

• 患有胃食道逆流、睡眠呼吸中止症者

• 免疫功能不全患者（如CVID、選擇性免疫球蛋白缺乏）

• 黏液纖毛清除功能異常者（如囊狀纖維化、原發性纖毛運動障礙）

• 自體免疫疾病患者（如肉芽腫性多發性血管炎）

地理與社會經濟因素：

歐洲的盛行率高於北美、南美和亞洲。研究也發現，教育程度較低、從事藍領工作、居住在農村地區的人群，CRSwNP的盛行率較高。值得注意的是，慢性鼻竇炎的盛行率從1980年代至2020年呈現上升趨勢(從4.72%增至19.40%)。 [1][5-6]

您想了解不同年齡層或共病狀態下，慢性鼻竇炎的治療策略有何差異嗎？

局部鼻用類固醇(intranasal corticosteroids, INCS)的最常見副作用是流鼻血(epistaxis)，其他局部副作用包括鼻腔乾燥、灼熱感、刺痛感、鼻腔刺激等。這些副作用通常是輕微且可耐受的。 [1-4]

常見局部副作用及發生率：

流鼻血(epistaxis)是最常見的副作用。短期使用(2-12週)的發生率為4-8%，但長期使用一年的發生率可達20-28%。正確的使用技巧很重要：應將噴霧方向朝向眼睛中央，避開鼻中隔，可減少流鼻血的發生。 [1-3]

其他常見局部副作用包括： [1][3-4]

• 鼻腔刺激(nasal irritation)：5-10%，包括乾燥、灼熱感、刺痛感

• 頭痛(headache)

• 咽炎(pharyngitis)

• 苦味(bitter aftertaste)

• 鼻漏(rhinorrhea)

• 打噴嚏(sneezing)

罕見但嚴重的局部副作用：

鼻中隔穿孔(nasal septal perforation)雖然罕見(<1%)，但仍有報告。此外，鼻腔和咽部的念珠菌感染(candidiasis)也可能發生，以及鼻部手術或外傷後的傷口癒合不良。 [1][3]

全身性副作用：

在建議劑量下使用時，局部鼻用類固醇通常不會產生臨床上顯著的全身性副作用。新一代製劑(如mometasone、fluticasone)的全身生物利用度小於1%，長期使用是安全的，不需要中斷治療。 [1][3][5]

然而，有報告指出在老年患者中，長期使用鼻用或吸入型類固醇可能與後囊下白內障(posterior subcapsular cataracts)的發生有關。此外，也有個案報告顯示可能輕微升高眼壓(intraocular pressure)，但鼻用類固醇並非青光眼患者的禁忌症。 [1-2]

兒童使用的安全性：

研究顯示，長期使用鼻用類固醇不會抑制兒童生長(growth suppression)。新一代製劑在兒童族群中使用是安全的，但建議持續監測生長情況。 [4][6]

特殊族群注意事項：

HIV患者若同時使用ritonavir，應避免使用鼻用類固醇，因為可能導致腎上腺抑制(adrenal suppression)。 [6]

您想了解如何正確使用鼻用類固醇噴劑以減少副作用的發生嗎？

巨環類抗生素長期使用的主要風險包括心血管事件、抗生素抗藥性、胃腸道副作用、聽力毒性以及QT間期延長。這些風險在不同族群和不同巨環類藥物之間存在差異。

心血管風險：

巨環類抗生素與心血管死亡和心律不整風險增加有關。大型統合分析顯示，使用巨環類抗生素的患者發生猝死或心室性心律不整(sudden cardiac death/ventricular tachyarrhythmias)的相對風險增加2.42倍，心血管死亡風險增加1.31倍。每百萬個療程會額外增加118例猝死或心律不整，以及38例心血管死亡。 [1-2]

不同巨環類藥物的風險有所差異：erythromycin和clarithromycin的心肌梗塞風險較azithromycin高，而roxithromycin則未顯示心血管風險增加。重要的是，心血管風險主要集中在高風險族群：最高心血管風險族群每百萬療程有245例額外死亡，而低風險族群僅9例。 [1-3]

機轉主要與阻斷HERG鉀離子通道、延長QT間期有關，特別是在合併使用其他QT延長藥物、電解質異常(低血鉀、低血鎂)或既有心臟疾病的患者中風險更高。 [2-3]

抗生素抗藥性：

長期使用巨環類抗生素會顯著增加巨環類抗藥性細菌的帶菌率。研究顯示，使用azithromycin或erythromycin後，口咽部巨環類抗藥性鏈球菌比例在治療後4-8天達到高峰(增加約50%)，且azithromycin的抗藥性持續時間較長(可達28天以上)，而clarithromycin則選擇出高度抗藥性的erm(B)基因。 [5]

在慢性呼吸道疾病患者中，長期使用巨環類抗生素會增加erm(B)基因豐度，且在治療數月內，原本敏感的Haemophilus influenzae和H. parainfluenzae會發展出抗藥性(透過23S rRNA突變或efflux pump)。兒童支氣管擴張症的統合分析顯示，長期使用巨環類抗生素會使azithromycin抗藥菌增加7.13倍。 [6-9]

值得注意的是，抗藥性不僅限於巨環類，還可能透過共同選擇機制(co-selection)增加其他抗生素(如β-lactams、aminoglycosides、fluoroquinolones)的抗藥性。 [10]

胃腸道副作用：

腹瀉、腹痛、噁心、嘔吐是最常見的副作用。與安慰劑相比，使用巨環類抗生素會增加：腹瀉風險1.70倍(每1000人增加72例)、腹痛1.66倍(每1000人增加62例)、噁心1.61倍(每1000人增加47例)。治療傷害所需人數(NNTH)為12-45人。 [11]

聽力毒性：

長期使用可能導致聽力喪失、耳鳴、前庭功能障礙。雖然發生率相對較低，但一旦出現這些症狀應立即停藥。因此，在開始長期巨環類治療前，建議進行心電圖、肝腎功能檢查，並在治療2-3週後複查以監測QT間期和器官功能。 [12-13]

使用前篩檢建議：

開始長期巨環類治療前應篩檢：非結核分枝桿菌(NTM)感染、QT間期異常、肝腎功能異常。治療期間應監測聽力症狀，並定期追蹤心電圖和生化檢查。 [12]

您想了解在哪些臨床情況下，長期使用巨環類抗生素的效益仍大於風險嗎？