107 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 43 題

Essential vocal tremor (EVT)最常見於中老年女性患者，典型發病年齡在第七個十年(60-69歲)，且93%的患者為女性。 [1-2]

患者族群特徵：

性別與年齡分布：

研究顯示EVT患者中女性占絕對多數(93%)，平均發病年齡為62.9±15.0歲，就診時病程平均已持續6.7±13.4年。 雖然整體essential tremor在性別分布上無明顯差異，但當tremor影響頭部或聲音時，女性明顯較多，可能與女性更傾向就醫有關(selection bias)。 [1-2]

家族史與臨床特徵：

約38.2%的EVT患者有一等親tremor家族史，26.5%報告酒精可改善症狀。值得注意的是，僅32.3%的患者自覺有手部tremor，約半數患者的上肢tremor程度與同齡正常人相當。 Essential tremor整體發病年齡呈雙峰分布，分別在第二個十年(10-19歲)和第六個十年(50-59歲)。 [1][3]

診斷與誤診情況：

EVT經常被延遲診斷或誤診。研究發現僅20.6%的患者在就診前被正確診斷，47.1%未被診斷，29.4%被誤診為spasmodic dysphonia。 [1]

接受語言治療的患者：

語言治療在EVT的角色極為有限。文獻顯示behavioral therapy對EVT的證據極少且效果不佳。 一項系統性回顧指出，針對tremor影響聲音的behavioral therapy研究中，僅有極少數針對EVT，且多數研究同時使用藥物治療。 [5]

目前EVT的主要治療是藥物治療(propranolol、primidone)或肉毒桿菌注射，而非語言治療。 在難治性病例中，bilateral deep brain stimulation優於unilateral DBS。 因此， [6-8]實際接受語言治療作為主要治療的EVT患者非常少，大多數患者會直接接受藥物或侵入性治療。

您想了解EVT與其他類型voice tremor(如dystonic tremor)的鑑別診斷嗎？

語言治療對essential vocal tremor並無明顯副作用或不良反應的報告，主要問題是療效不佳而非安全性疑慮。

文獻中的發現：

缺乏副作用報告：

在針對EVT的behavioral therapy系統性回顧和臨床研究中，沒有文獻報告語言治療造成任何副作用或不良反應。這與EVT的其他治療方式形成鮮明對比：肉毒桿菌注射常見weak voice、coughing、choking和dysphagia等副作用；bilateral deep brain stimulation則可能產生dysphagia和dysarthria。 [1-2]

療效不佳的證據：

語言治療對EVT的主要問題是效果有限而非安全性。一項單案例實驗研究測試breathy voice策略，結果顯示：聲學效果在不同患者間變異很大，且聽眾反而認為breathy trials比baseline更"shaky"，與預期相反。研究結論指出需要更多練習機會和優化提示方式。 [3]

系統性回顧指出，針對tremor影響聲音的behavioral therapy證據極為有限，僅有一項使用relaxation training的單案例實驗顯示tremor severity和日常生活干擾有改善，但speaking subscale並未改善，且患者同時服用口服藥物。 [1]

臨床定位：

語言治療(speech therapy)在essential tremor的治療階梯中被定位為mild to moderate tremor的輔助性策略，用於adaptation of coping strategy，而非主要治療方法。一線藥物治療仍是propranolol、primidone和topiramate。 [4-5]

總結：

語言治療對EVT的問題是療效不足而非副作用。文獻中完全沒有報告behavioral therapy對EVT造成任何不良反應，這可能反映：(1)語言治療本質上是非侵入性且安全的；(2)由於療效不佳，實際接受語言治療作為主要治療的EVT患者極少，因此缺乏足夠數據。

您想了解EVT患者如何選擇propranolol、肉毒桿菌注射或deep brain stimulation等有效治療方式嗎？

是的，有多種治療方式比語言治療更適合essential vocal tremor，包括藥物治療、肉毒桿菌注射和深部腦刺激術。

主要治療選項：

一線藥物治療：

Propranolol和primidone是essential tremor的Level A級證據藥物(established as effective)，但對EVT的療效有限。 [1]

• Propranolol：一項前瞻性研究顯示，18名EVT患者接受propranolol治療(60-90 mg/day)2-4週後，平均VRQOL改善9.31分，其中6名患者(33%)有顯著改善(>10分)。雖然部分患者有效，但整體療效不如肉毒桿菌注射。 [2]

• Primidone：一項病例系列研究顯示，30名EVT患者中14/26(54%)報告聲音症狀改善，但73%患者出現副作用(疲勞、頭暈、不適)，52%因副作用停藥。值得注意的是，即使primidone有效，仍有36%患者後續需要肉毒桿菌治療。 [3]

其他藥物如methazolamide證據不足，propranolol和methazolamide對voice tremor未顯示正面效果。 [3-4]

肉毒桿菌注射(Botulinum Toxin)：

肉毒桿菌注射被認為是EVT的gold-standard therapy。 [2]

• 療效：同一研究顯示，肉毒桿菌注射4週後平均VRQOL改善22.00分，顯著優於propranolol的9.31分。盲性聽覺評估也顯示tremor severity明顯改善。 [2]

• 副作用：常見weak voice、breathiness、coughing、choking和dysphagia，但多數患者可耐受。系統性回顧顯示約56%患者受益。 [3-5]

• 注射方式：高品質證據顯示unilateral與bilateral注射療效相當(Hedges' g -0.18)，且肉毒桿菌注射與propranolol相比無顯著差異(Hedges' g -0.47)，但臨床上仍被視為更有效。 [6]

深部腦刺激術(Deep Brain Stimulation, DBS)：

對於難治性病例，DBS是最有效的治療選項。 [6-7]

• Bilateral DBS顯著優於unilateral DBS(Hedges' g 0.65, 95% CI = 0.10-1.20)，在改善主觀聲音結果方面效果最佳。 [6]

• 目標位置：傳統為ventral intermediate nucleus of thalamus (Vim)，caudal zona incerta也被研究作為可能更優的選擇。 [7]

• 副作用：bilateral DBS較易產生dysphagia和dysarthria。 [4]

新興治療：

• Octanoic acid：高品質證據顯示可減少EVT的波動(Hedges' g 1.15)，但不影響tremor的感知。 [6]

• MRI-guided focused ultrasound thalamotomy：適合有重大內科共病的患者。 [7]

治療階梯建議：

總結：