107 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 25 題

醫原性腦脊髓液鼻漏(iatrogenic CSF rhinorrhea)的常見患者族群包括接受內視鏡鼻竇手術(endoscopic sinus surgery, ESS)、經蝶竇腦下垂體手術(transsphenoidal pituitary surgery)及開顱手術(open craniotomy)的患者。在內視鏡鼻竇手術中，CSF leak的發生率約為0.17-1.5%。 [1]

患者相關危險因子

病人特徵因素：

• 肥胖(obesity)：增加術後CSF滲漏風險(OR 1.88) [2]

• 再次手術(revision surgery)：相較於初次手術有更高風險 [3]

• 廣泛性疾病(extensive disease)：包括鼻息肉(nasal polyps)、骨炎(osteitis)、過敏性真菌性鼻竇炎(AFRS) [1][3]

• 周邊放射治療(perioperative radiotherapy)：增加風險(OR 1.87) [2]

• 年齡、整體健康狀況、用藥：均為相關因素 [3]

解剖學變異危險因子

顱底角度異常：

• 矢狀面顱底角度過大(steep skull base angle in sagittal plane)：與CSF leak顯著相關(P < 0.001) [4]

• 冠狀面顱底斜度過大(greater slope in coronal plane)：增加風險(P < 0.006) [4]

• 篩板高度相對較低(low cribriform height relative to ethmoid roof)：與對照組相比有顯著差異(P < 0.04) [4]

特定解剖分類：

• Keros分類：雖然常用，但預測能力有限 [5-6]

• Gera分類：根據篩板側板(LLCP)與水平面形成的角度分類，研究顯示其預測CSF leak的敏感度優於Keros分類。在CSF leak組中，24例患者中有19例(79%)根據Gera分類被認為有風險，特別是水平型側板(horizontal lateral lamella)為高危險因子 [6-7]

• 上頜篩竇高度比(maxillary ethmoid height ratio, MER)：Type III變異較常見於CSF leak患者 [5]

手術相關因素

• 術中高CSF流速(high intraoperative CSF flow rate)：顯著增加風險(OR 2.98) [2]

• 使用動力器械(powered instrumentation)：增加併發症風險 [3]

• 顱底骨質缺損或裂隙：因疾病或先前手術造成 [3]

• 手術範圍擴大：如Draf 3手術相較於簡單的額竇入路有更高風險 [1]

臨床意義：術前詳細的CT掃描評估顱底解剖變異至關重要，特別是注意顱底角度、篩板高度及Gera分類，可幫助預防醫原性CSF leak的發生。 [4-6]

您想了解醫原性CSF rhinorrhea的術中識別方法和即時處理策略嗎？

除了內視鏡鼻竇手術外，經蝶竇腦下垂體手術(transsphenoidal pituitary surgery)、開顱手術(open craniotomy)、擴展性內視鏡顱底手術(expanded endonasal approach, EEA)及放射治療後壞死(postradiation necrosis)都是醫原性CSF rhinorrhea的常見原因。 [1]

經蝶竇腦下垂體手術(Transsphenoidal Pituitary Surgery)

發生率：術後CSF leak發生率約2.6-3.6%，術中CSF leak發生率可達32-37.4%。 [2-4]

致病機轉：

• 蝶鞍底骨質開窗(sellar floor bony window)：手術需鑽開蝶鞍底進入蝶鞍，較大的骨質開窗增加CSF leak風險(OR 1.20) [5]

• 腫瘤大小：大型腫瘤(≥1 cm)是術中CSF leak的獨立危險因子(OR 1.229)，因腫瘤切除後造成硬腦膜缺損及蛛網膜變薄 [3][6]

• 鞍上延伸(suprasellar extension)：腫瘤向上延伸至鞍上區域增加硬腦膜破損風險(OR 5.87) [5]

• 隱匿性術中滲漏：約50%的術後CSF leak患者術中並未發現明顯滲漏，可能因未識別的小型硬腦膜缺損或延遲性CSF瘻管形成 [2]

• 術後氣腦症(postoperative pneumocephalus)：高等級氣腦症是術後CSF leak的強烈預測因子(OR 12.90)，反映顱內壓力變化 [5]

最常見滲漏部位：蝶鞍(sella turcica)區域 [1]

開顱手術(Open Craniotomy)

發生率：開顱手術後CSF rhinorrhea的發生率較高，且延遲就醫時間最長，增加腦膜炎風險。 [1]

致病機轉：

• 前顱窩底損傷(anterior cranial fossa injury)：前顱窩手術直接損傷顱底骨質及硬腦膜 [1]

• 顱底骨質缺損範圍不定：開顱手術造成的缺損部位變異大，取決於手術入路及病灶位置 [1]

• 硬腦膜修補不完全：開顱手術後硬腦膜縫合處可能存在微小缺損

擴展性內視鏡顱底手術(Expanded Endonasal Approach, EEA)

發生率：術後CSF leak發生率約7.1-9%，高於經蝶竇手術的3.9%。 [7-8]

致病機轉：

• 手術範圍擴大：EEA需切除更廣泛的顱底骨質及硬腦膜，造成較大缺損 [8]

• 高等級術中CSF流速(high intraoperative CSF flow rate)：術中CSF流速高是術後滲漏的最重要預測因子，反映硬腦膜缺損程度及顱內壓力 [7][9-10]

• 顱底不同區域風險差異：

  • 斜坡(clivus)重建：失敗率最高達16.7%，是獨立危險因子，因該區域血供較差且修補困難 [11]

  • 前顱底(anterior skull base)：失敗率約2.6% [11]

  • 蝶鞍區域(sellar region)：失敗率約2.2% [11]

• 隱匿性滲漏：約39%的術後CSF leak發生在術中未報告CSF leak的病例，提示隱匿性硬腦膜缺損的重要性 [8]

放射治療後壞死(Postradiation Necrosis)

致病機轉：

• 周邊放射治療(perioperative radiotherapy)：增加術後CSF

除了內視鏡鼻竇手術外，經蝶竇腦下垂體手術(transsphenoidal pituitary surgery)、開顱手術(open craniotomy)、擴展性內視鏡顱底手術(expanded endonasal approach, EEA)及放射治療後壞死(postradiation necrosis)都是醫原性CSF rhinorrhea的常見原因。 [1]

經蝶竇腦下垂體手術(Transsphenoidal Pituitary Surgery)

發生率：術後CSF leak發生率約2.6-3.6%，術中CSF leak發生率可達32-37.4%。 [2-4]

致病機轉：

• 蝶鞍底骨質開窗(sellar floor bony window)：手術需鑽開蝶鞍底進入蝶鞍，較大的骨質開窗增加CSF leak風險(OR 1.20) [5]

• 腫瘤大小：大型腫瘤(≥1 cm)是術中CSF leak的獨立危險因子(OR 1.229)，因腫瘤切除後造成硬腦膜缺損及蛛網膜變薄 [3][6]

• 鞍上延伸(suprasellar extension)：腫瘤向上延伸至鞍上區域增加硬腦膜破損風險(OR 5.87) [5]

• 隱匿性術中滲漏：約50%的術後CSF leak患者術中並未發現明顯滲漏，可能因未識別的小型硬腦膜缺損或延遲性CSF瘻管形成 [2]

• 術後氣腦症(postoperative pneumocephalus)：高等級氣腦症是術後CSF leak的強烈預測因子(OR 12.90)，反映顱內壓力變化 [5]

最常見滲漏部位：蝶鞍(sella turcica)區域 [1]

開顱手術(Open Craniotomy)

發生率：開顱手術後CSF rhinorrhea的發生率較高，且延遲就醫時間最長，增加腦膜炎風險。 [1]

致病機轉：

• 前顱窩底損傷(anterior cranial fossa injury)：前顱窩手術直接損傷顱底骨質及硬腦膜 [1]

• 顱底骨質缺損範圍不定：開顱手術造成的缺損部位變異大，取決於手術入路及病灶位置 [1]

• 硬腦膜修補不完全：開顱手術後硬腦膜縫合處可能存在微小缺損

擴展性內視鏡顱底手術(Expanded Endonasal Approach, EEA)

發生率：術後CSF leak發生率約7.1-9%，高於經蝶竇手術的3.9%。 [7-8]

致病機轉：

• 手術範圍擴大：EEA需切除更廣泛的顱底骨質及硬腦膜，造成較大缺損 [8]

• 高等級術中CSF流速(high intraoperative CSF flow rate)：術中CSF流速高是術後滲漏的最重要預測因子，反映硬腦膜缺損程度及顱內壓力 [7][9-10]

• 顱底不同區域風險差異：

  • 斜坡(clivus)重建：失敗率最高達16.7%，是獨立危險因子，因該區域血供較差且修補困難 [11]

  • 前顱底(anterior skull base)：失敗率約2.6% [11]

  • 蝶鞍區域(sellar region)：失敗率約2.2% [11]

• 隱匿性滲漏：約39%的術後CSF leak發生在術中未報告CSF leak的病例，提示隱匿性硬腦膜缺損的重要性 [8]

放射治療後壞死(Postradiation Necrosis)

致病機轉：

• 周邊放射治療(perioperative radiotherapy)：增加術後CSF leak風險(OR 1.87)，因放射線造成組織壞死、血管損傷及骨質破壞 [10]

• 組織癒合能力下降：放射治療後組織纖維化及血供不良，影響術後修補癒合

其他手術

• 鼻側切開術合併良性鼻腫瘤切除(lateral rhinotomy with excision of benign nasal tumor)：佔CSF rhinorrhea病例約17% [12]

• 顱底腫瘤切除術：包括腦橋小腦角(cerebellopontine angle)病灶及斜坡(clival)病灶切除 [1]

臨床意義：不同手術類型的CSF leak機轉及風險部位各異，術前應根據手術範圍、腫瘤大小及位置評估風險，並選擇適當的顱底重建策略。經蝶竇手術後延遲就醫及開顱手術後延遲就醫均顯著增加腦膜炎風險，強調及時診斷與處理的重要性。 [1][13]

您想了解不同手術類型的顱底重建技術選擇及其成功率比較嗎？