113 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 96 題

根據現有文獻，微創手術 (transoral robotic surgery, TORS) 後接受術後輔助放射線治療 (adjuvant radiotherapy) 的常見適應症可分為以下幾個風險層級：

高風險 (High-Risk) 適應症 — 建議術後放化療 (Chemoradiotherapy)

需要加上同步化療 (concurrent cisplatin) 的病理特徵包括： [1-3]

• 陽性切緣 (positive surgical margins)：腫瘤細胞接觸切緣 (tumor on ink)

• 結外侵犯 (extranodal extension, ENE)：特別是 >1 mm 的 ENE

• ≥5 個陽性淋巴結

這些高風險特徵源自 RTOG 9501 與 EORTC 22931 兩項里程碑試驗的合併分析，證實此類患者從術後放化療中獲益最大。 [3-4]

中等風險 (Intermediate-Risk) 適應症 — 建議術後放療

以下病理特徵建議接受術後放療 (可考慮是否加化療)： [1-2][5]

HPV 陽性口咽癌：

• 接近切緣 (close margins)：<3 mm

• 神經周圍侵犯 (perineural invasion, PNI)

• 淋巴血管侵犯 (lymphovascular invasion, LVI)

• 2-4 個陽性淋巴結

• 單一陽性淋巴結 >3 cm

• 微小 ENE (≤1 mm)

• pT3 或 pT4 原發腫瘤

• 淋巴結轉移位於 level IV 或 V

HPV 陰性頭頸癌：

• 上述所有特徵

• pN2 或 pN3 淋巴結疾病

• 多發性淋巴結轉移

低風險 (Low-Risk) — 可觀察追蹤

以下情況可考慮僅觀察，不需術後放療： [1][6]

• pT1-2N0-1 疾病

• 切緣 ≥3 mm

• 無 ENE、PNI、LVI

• ≤1 個陽性淋巴結且 ≤3 cm

ECOG 3311 試驗顯示，約 30% 的 HPV 陽性口咽癌患者在 TORS 後符合低風險標準，可安全地僅接受手術而無需輔助治療。 [1]

特殊族群考量

HPV 陽性口咽癌的降階治療 (De-escalation)：

根據 ECOG 3311 與 SIRS 試驗，符合中等風險的 HPV 陽性患者可考慮降低放療劑量至 50 Gy（而非標準的 60-66 Gy），條件包括： [1][5-6]

• ≤4 個陽性淋巴結

• T1-2 腫瘤切除至陰性或接近切緣 (<3 mm)

• ≤1 mm ENE

需要加強治療的族群：

• 吸菸史 >10 包年的患者預後較差，可能需要更積極的輔助治療 [7]

• 治療延遲 >6 週開始術後放療會影響預後 [5][8]

總結

微創手術後是否需要放療，主要取決於病理風險分層。約 40-50% 的患者在 TORS 後仍需接受某種形式的輔助放療，這也是為何微創手術的 QoL 優勢可能被術後治療抵銷的原因。 多學科團隊討論 (multidisciplinary tumor board) 對於個體化決策至關重要。 [1][9-10]

想進一步了解 HPV 陽性口咽癌患者在不同風險分層下的具體放療劑量建議，或是循環腫瘤 HPV DNA (ctHPVDNA)

IMRT 相較於 3D-CRT 在減少口乾 (xerostomia) 方面具有明確且一致的臨床優勢，已被多項隨機對照試驗 (RCT) 與統合分析證實，並獲得各大指引的強力推薦。以下為詳細的臨床差異與證據整理：

一、技術原理差異

3D-CRT (three-dimensional conformal radiotherapy) 利用多個固定角度的射束，根據腫瘤三維形狀進行適形照射，但射束路徑上的正常組織（包括腮腺 [parotid gland]）仍會接受較高劑量。IMRT (intensity-modulated radiotherapy) 則透過調變每個射束內不同區域的強度，可在同一射束中同時產生高劑量區與低劑量區，從而更精確地保護腮腺等危及器官 (organs at risk, OARs)。NCCN 指引明確將 IMRT 列為 preferred（首選） 技術，特別是在口咽癌、鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌及唾液腺癌中。 [1]

二、關鍵臨床試驗證據

PARSPORT 試驗（Phase 3 RCT，N=94）

這是頭頸鱗狀細胞癌 (HNSCC) 中最具代表性的 IMRT vs. 傳統放療隨機試驗。結果顯示： [2]

• 12 個月：≥2 級口乾發生率，傳統放療組 74% vs. IMRT 組 38%（p=0.0027），絕對降低 35%

• 24 個月：傳統放療組 83% vs.

IMRT 相較於 3D-CRT 在減少口乾 (xerostomia) 方面具有明確且一致的臨床優勢，已被多項隨機對照試驗 (RCT) 與統合分析證實，並獲得各大指引的強力推薦。以下為詳細的臨床差異與證據整理：

一、技術原理差異

3D-CRT (three-dimensional conformal radiotherapy) 利用多個固定角度的射束，根據腫瘤三維形狀進行適形照射，但射束路徑上的正常組織（包括腮腺 [parotid gland]）仍會接受較高劑量。IMRT (intensity-modulated radiotherapy) 則透過調變每個射束內不同區域的強度，可在同一射束中同時產生高劑量區與低劑量區，從而更精確地保護腮腺等危及器官 (organs at risk, OARs)。NCCN 指引明確將 IMRT 列為 preferred（首選） 技術，特別是在口咽癌、鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌及唾液腺癌中。 [1]

二、關鍵臨床試驗證據

PARSPORT 試驗（Phase 3 RCT，N=94）

這是頭頸鱗狀細胞癌 (HNSCC) 中最具代表性的 IMRT vs. 傳統放療隨機試驗。結果顯示： [2]

• 12 個月：≥2 級口乾發生率，傳統放療組 74% vs. IMRT 組 38%（p=0.0027），絕對降低 35%

• 24 個月：傳統放療組 83% vs. IMRT 組 29%（p<0.0001），絕對降低 54%

• 24 個月的調整後 OR 僅 0.05（95% CI 0.01–0.26），顯示 IMRT 的保護效果隨時間更加顯著

• IMRT 組的唾液分泌量恢復顯著優於傳統放療組，且口乾相關生活品質 (QoL) 也明顯改善

• 兩組在局部區域控制率 (locoregional control) 與整體存活率 (overall survival) 無顯著差異

三、統合分析證據

Gupta et al. (2018) — 7 項 RCT，1155 位患者： [3]

• 急性 ≥2 級口乾：IMRT 降低 36% 相對風險（RR=0.64, 95% CI 0.49–0.84, p=0.001）

• 晚期 ≥2 級口乾：IMRT 降低 56% 相對風險（RR=0.44, 95% CI 0.34–0.57, p=0.00001），在所有時間點均一致

De Felice et al. (2020) — 3 項 RCT，213 位患者（僅比較 IMRT vs. 3D-CRT）： [4]

• 急性 ≥2 級口乾：RR=0.71（95% CI 0.59–0.86）

• 治療後 1 年晚期口乾：RR=0.45（95% CI 0.31–0.65）

• 治療後 2 年晚期口乾：RR=0.26（95% CI 0.15–0.46），即 IMRT 降低 74% 的風險

Ge et al. (2020) — 7 項研究，761 位患者： [5]

• IMRT 組口乾嚴重度顯著低於傳統放療組（pooled SMD = −0.60, p=0.001）

• IMRT 組整體健康狀態 (global health status) 也顯著較佳（SMD=0.80, p=0.004）

四、劑量學差異

IMRT 的核心優勢在於降低腮腺的平均劑量 (mean parotid dose)。一項前瞻性研究顯示，IMRT 可將腮腺平均劑量從 3D-CRT 的 43 Gy 降至 27 Gy（p<0.001）。 ISOO/MASCC/ASCO 指引指出，腮腺平均劑量 25–30 Gy 對應 17%–26% 的併發症機率，而 40 Gy 時則有 50% 的機率使腮腺流量降至治療前的 25% 以下。目前多數中心將腮腺劑量限制在平均 [6] ≤26 Gy。 [7]

五、指引建議

ISOO/MASCC/ASCO 指引明確建議：應使用 IMRT 來保護主要及次要唾液腺，以降低唾液腺功能低下及口乾的風險（證據品質：高；推薦強度：強）。 NCCN 指引也將 IMRT 列為首選技術，並指出其在保護唾液腺、顳葉、聽覺結構及視覺結構方面具有臨床相關優勢。 [1][7]

六、IMRT 的局限性

值得注意的是，儘管 IMRT 成功保護了腮腺，但仍存在射束路徑上口腔組織的意外毒性。一項 phase 3 試驗指出，IMRT 合併同步化療的嚴重毒性（包括嚴重營養不良和胃造口管依賴）仍超過 60%。這也推動了質子治療 (intensity-modulated proton therapy, IMPT) 的發展，以進一步降低口腔、喉部及腦部的輻射暴露。 [8]

總結：選項 (C) 的錯誤在於完全顛倒了 3D-CRT 與 IMRT 的關係。事實上，IMRT 優於 3D-CRT 在減少口乾方面已有高品質、一致性的 RCT 與統合分析證據支持，且已被國際指引以最高推薦等級採納。

想進一步了解質子治療 (proton therapy) 相較於 IMRT 在減少口乾及其他毒性方面的最新 phase 3 試驗結果嗎？