110 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 78 題

根據 Wullstein-Zöllner 分類系統，以下是各型鼓室成形術的常見適應症及患者族群：

第一型鼓室成形術 (Type I Tympanoplasty)

適應症：鼓膜穿孔 (tympanic membrane perforation)，聽小骨鏈完整 (intact ossicular chain) [1-3]

常見患者族群：

• 慢性化膿性中耳炎 (chronic suppurative otitis media, CSOM) 患者，特別是管鼓型 (tubotympanic type) [1][3]

• 外傷性鼓膜穿孔 (traumatic perforation) 患者 [4]

• 兒童及成人皆可施行，兒童患者年齡通常 6-18 歲 [1][3][5]

• 乾耳 (dry ear) 至少 6 個月以上的患者 [3]

• 無膽脂瘤 (cholesteatoma)、無聽小骨鏈病變的患者 [3][6]

第二型鼓室成形術 (Type II Tympanoplasty)

適應症：鼓膜穿孔合併砧骨長突 (long process of incus) 部分缺損，但錘骨 (malleus) 及鐙骨 (stapes) 完整

常見患者族群：

• 慢性中耳炎合併輕度聽小骨鏈侵蝕的患者

• 較少單獨施行，常與其他類型合併討論 [7]

第三型鼓室成形術 (Type III Tympanoplasty)

適應症：鼓膜穿孔合併砧骨及錘骨缺損或功能喪失，但鐙骨上構造 (stapes suprastructure) 完整且可活動 [8-10]

常見患者族群：

• 膽脂瘤 (cholesteatoma) 患者，術後需重建聽小骨鏈 [9][11]

• 慢性中耳炎 (chronic otitis media) 合併聽小骨鏈破壞 [9][12]

• 鼓室硬化症 (tympanosclerosis) 患者 [9][12]

• 黏連性中耳炎 (adhesive otitis media) 患者 [11]

• 需使用部分聽小骨置換假體 (partial ossicular replacement prosthesis, PORP) 或軟骨重建 (cartilage ossiculoplasty) [9-11]

第四型鼓室成形術 (Type IV Tympanoplasty)

適應症：聽小骨鏈完全缺失，僅剩可活動的鐙骨足板 (mobile stapes footplate) [13-14]

常見患者族群：

• 晚期化膿性中耳炎及乳突炎 (advanced suppurative disease of middle ear and mastoid) 患者 [14]

• 中耳傳音系統完全喪失 (total loss of middle ear sound transmission system) 的患者 [14]

• 需進行廣泛乳突切除術 (wide-field mastoidectomy) 及外耳道成形術 (canalplasty) 的患者 [14]

• 術後需建立小氣室 (cavum minor) 保護圓窗 [13]

第五型鼓室成形術 (Type V Tympanoplasty)

適應症：鐙骨足板固定 (fixed stapes footplate)，無法活動 [15-16]

常見患者族群：

• 耳硬化症 (otosclerosis) 患者

• 鼓室硬化症導致鐙骨固定的患者

• 需進行開窗術 (fenestration) 於水平半規管 (horizontal semicircular canal) [15]

• 可能需移除部分或全部鐙骨足板，用軟組織封閉卵圓窗 (oval window)

預後影響因素：

• 黏連 (adhesions) 及鼓室硬化症與較差的聽力結果相關 [17]

• [9][17]

需要注意的是，第五型鼓室成形術 (Type V tympanoplasty) 在現代耳科手術中已極少施行，因為自 1950 年代鐙骨手術 (stapedectomy/stapedotomy) 發展後，已取代了開窗術 (fenestration)。 然而，根據文獻記載的開窗術及鐙骨足板手術併發症，以下是常見術後併發症及處理方式： [1-3]

常見術後併發症

1. 感音神經性聽力損失 (Sensorineural Hearing Loss, SNHL)

這是最嚴重的併發症，發生率約 0.5-1%，可能導致完全失聰 (anacusis)。 [4-7]

原因：

• 外淋巴瘻管 (perilymphatic fistula)：鐙骨足板骨折或脫位 [4-5]

• 迷路炎 (labyrinthitis)：可能是漿液性或化膿性 [8]

• 過度操作鐙骨導致的液壓效應 (hydraulic effect) [5]

• 耳蝸脆弱性 (cochlear fragility)：遺傳或炎症因素 [5]

• 前庭肉芽腫 (vestibular granuloma) 形成 [9]

處理方式：

• 立即處理：若發現足板骨折或脫位，應在高倍放大鏡下檢查圓窗和卵圓窗，用組織移植物封閉瘻管 [4]

• 藥物治療：使用改善迷路循環的藥物，但臨床證據有限 [5]

• 保守觀察：若為漿液性迷路炎，可能自行恢復 [8]

• 嚴重病例：若發生完全失聰，需考慮人工耳蝸植入 (cochlear implant) [6]

2. 眩暈 (Vertigo)

發生率：暫時性眩暈約 37%，持續性眩暈較少見。 [10]

原因：

• 良性自限性：術後早期常見，通常在術後 2-6 天內改善 [11-12]

• 外淋巴瘻管 [8]

• 假體脫位 (prosthesis subluxation)，特別是向後脫位 [8][13]

• 前庭肉芽腫 [9]

• 持續性姿勢-知覺性頭暈 (Persistent Postural-Perceptual Dizziness, PPPD)：可能需要 SSRI 治療 [9]

處理方式：

• 早期眩暈（術後數天內）：通常自行緩解，給予前庭抑制劑及支持性治療 [11]

• 延遲性或持續性眩暈：

  • 進行高解析度 CT 檢查，評估假體位置及是否有肉芽腫形成 [8-9]

  • 若發現假體脫位或肉芽腫，需進行翻修手術 (revision surgery) [9][13]

  • PPPD 需要多模式治療，包括 SSRI、前庭復健等 [9]

3. 傳導性聽力損失復發或持續 (Recurrent/Persistent Conductive Hearing Loss)

原因：

• 假體側移 (prosthesis lateralization)：最常見原因（53%） [13]

• 砧骨壞死 (incus necrosis)：部分或完全壞死（33%） [8][13-14]

• 足板再骨化 (reossification of footplate)（31%） [13]

• 假體與砧骨連接鬆脫（9%） [13]

• 耳硬化症復發 (regrowth of otosclerosis) [8]

• 修復性肉芽腫形成 (reparative granuloma) [8]

處理方式：

• 術前評估：純音聽力檢查、CT 掃描評估假體位置 [8][14]

• 翻修手術：

  • 聽力改善成功率約 80-88% [13-14]

  • 術後氣骨導差 (air-bone gap, ABG) ≤10 dB 達成率約 55% [13]

  • 使用纖維光學氬雷射 (fiber-optic argon laser) [13]

需要注意的是，第五型鼓室成形術 (Type V tympanoplasty) 在現代耳科手術中已極少施行，因為自 1950 年代鐙骨手術 (stapedectomy/stapedotomy) 發展後，已取代了開窗術 (fenestration)。 然而，根據文獻記載的開窗術及鐙骨足板手術併發症，以下是常見術後併發症及處理方式： [1-3]

常見術後併發症

1. 感音神經性聽力損失 (Sensorineural Hearing Loss, SNHL)

這是最嚴重的併發症，發生率約 0.5-1%，可能導致完全失聰 (anacusis)。 [4-7]

原因：

• 外淋巴瘻管 (perilymphatic fistula)：鐙骨足板骨折或脫位 [4-5]

• 迷路炎 (labyrinthitis)：可能是漿液性或化膿性 [8]

• 過度操作鐙骨導致的液壓效應 (hydraulic effect) [5]

• 耳蝸脆弱性 (cochlear fragility)：遺傳或炎症因素 [5]

• 前庭肉芽腫 (vestibular granuloma) 形成 [9]

處理方式：

• 立即處理：若發現足板骨折或脫位，應在高倍放大鏡下檢查圓窗和卵圓窗，用組織移植物封閉瘻管 [4]

• 藥物治療：使用改善迷路循環的藥物，但臨床證據有限 [5]

• 保守觀察：若為漿液性迷路炎，可能自行恢復 [8]

• 嚴重病例：若發生完全失聰，需考慮人工耳蝸植入 (cochlear implant) [6]

2. 眩暈 (Vertigo)

發生率：暫時性眩暈約 37%，持續性眩暈較少見。 [10]

原因：

• 良性自限性：術後早期常見，通常在術後 2-6 天內改善 [11-12]

• 外淋巴瘻管 [8]

• 假體脫位 (prosthesis subluxation)，特別是向後脫位 [8][13]

• 前庭肉芽腫 [9]

• 持續性姿勢-知覺性頭暈 (Persistent Postural-Perceptual Dizziness, PPPD)：可能需要 SSRI 治療 [9]

處理方式：

• 早期眩暈（術後數天內）：通常自行緩解，給予前庭抑制劑及支持性治療 [11]

• 延遲性或持續性眩暈：

  • 進行高解析度 CT 檢查，評估假體位置及是否有肉芽腫形成 [8-9]

  • 若發現假體脫位或肉芽腫，需進行翻修手術 (revision surgery) [9][13]

  • PPPD 需要多模式治療，包括 SSRI、前庭復健等 [9]

3. 傳導性聽力損失復發或持續 (Recurrent/Persistent Conductive Hearing Loss)

原因：

• 假體側移 (prosthesis lateralization)：最常見原因（53%） [13]

• 砧骨壞死 (incus necrosis)：部分或完全壞死（33%） [8][13-14]

• 足板再骨化 (reossification of footplate)（31%） [13]

• 假體與砧骨連接鬆脫（9%） [13]

• 耳硬化症復發 (regrowth of otosclerosis) [8]

• 修復性肉芽腫形成 (reparative granuloma) [8]

處理方式：

• 術前評估：純音聽力檢查、CT 掃描評估假體位置 [8][14]

• 翻修手術：

  • 聽力改善成功率約 80-88% [13-14]

  • 術後氣骨導差 (air-bone gap, ABG) ≤10 dB 達成率約 55% [13]

  • 使用纖維光學氬雷射 (fiber-optic argon laser) 及微型鑽頭 [13]

  • 若砧骨壞死，可能需使用全聽小骨置換假體 (total ossicular replacement prosthesis, TORP) [14]

4. 味覺障礙 (Taste Disturbance)

發生率：約 14%，是最常見的永久性併發症。 [10]

原因：鼓索神經 (chorda tympani nerve) 損傷

處理方式：

• 通常為永久性，無特定治療

• 術前應告知患者此風險

• 大多數患者可逐漸適應

5. 開窗術特有併發症

開窗閉合 (Fenestra closure)：

• 原因：新骨形成、纖維組織增生、感染 [2]

• 處理：可能需要再次開窗手術 [2]

6. 耳鳴 (Tinnitus)

可能在術後新發或加重，少數病例需翻修手術。 [13]

預防策略

• 術前準備：充分的術前評估，包括聽力檢查、CT 掃描（特別是評估是否有半規管裂 semicircular canal dehiscence） [7][15]

• 手術技巧：

  • 避免過度操作鐙骨 [5]

  • 使用高倍放大鏡檢查 [4]

  • 小心處理足板，避免骨折 [4][7]

  • 適當封閉外淋巴瘻管 [4]

• 術後監測：早期發現併發症徵兆，及時介入 [9]

關鍵提醒：現代耳科手術中，若遇到鐙骨足板固定的病例（如耳硬化症），首選鐙骨切開術 (stapedotomy) 而非第五型鼓室成形術。開窗術僅在極少數無法進行鐙骨手術的先天性傳導性聽力損失患者中考慮。 [2]

您是否需要我進一步說明鐙骨手術與傳統開窗術的比較，或者翻修手術的具體技術細節？