110 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 20 題

最容易出現視神經損傷 (optic nerve injury) 的患者族群包括：具有特定解剖變異、曾接受過鼻竇手術、疾病範圍廣泛、以及特定種族背景的患者。

解剖變異 (Anatomical Variations) 高風險族群

Onodi cells (蝶篩竇氣房)

約 52.3% 的患者具有 Onodi cells，這是最重要的解剖風險因素。當 Onodi cell 與視神經管 (optic canal) 接觸或突出時，手術風險顯著增加。文獻指出手術時若不慎開啟病變的 Onodi cell，可能導致立即或延遲性失明。 [1-2]

視神經突出 (Optic Nerve Protrusion)

使用 Delano 分類系統評估視神經走向：

• Type 3 和 Type 4（視神經明顯突入蝶竇）的患者風險最高

• 這些患者同時常伴隨 Keros Type 3（嗅窩深度較深）

• 研究顯示 Delano Type 3/4 患者的外側板 (lateral lamella) 顯著較長，增加手術損傷風險 [3]

視神經骨壁缺損 (Optic Nerve Dehiscence)

約 9.5% 的患者存在視神經骨壁缺損，使視神經直接暴露於鼻竇腔內，手術時極易受傷。 [4]

其他高風險解剖變異

• 紙板 (lamina papyracea) 位於上頜竇開口內側

• 上頜竇發育不全 (maxillary sinus hypoplasia)

• 篩板異常 (fovea ethmoidalis abnormalities)

• 蝶竇壁變異（如隔膜附著於頸動脈覆蓋處） [2]

種族差異 (Racial/Ethnic Variations)

研究發現特定解剖變異在不同種族間有顯著差異：

亞裔 (Asian) 患者

• Type 3 視神經發生率：18% vs 西班牙裔 4% (p=0.022)

• Onodi cells 發生率：39% vs 白人 17% (p=0.003)

• Haller cells 發生率：48% vs 西班牙裔 16% (p<0.001)

這些解剖特徵使亞裔患者在鼻竇手術中面臨較高的視神經損傷風險。 [5]

手術相關風險因素

曾接受手術者 (Previous Surgery)

有鼻竇手術史的患者因解剖標誌改變、疤痕組織形成，再次手術時風險增加。 [6]

疾病嚴重度與範圍

需要接受功能性內視鏡鼻竇手術 (FESS) 的慢性鼻竇炎患者，其術後發生視神經病變的風險顯著高於未手術的慢性鼻竇炎患者（調整後相對風險和危險比均顯著升高）。 [7]

廣泛性手術

需要進行全面性篩竇切除術 (comprehensive ESS) 的患者，特別是合併鼻息肉 (CRSwNP)、骨炎 (osteitis) 或過敏性真菌性鼻竇炎 (AFRS) 者，手術範圍擴大會增加併發症風險。 [8]

術中風險因素

使用動力器械 (Powered Cutting Instruments)

動力器械的使用與快速、不可逆的嚴重併發症相關，包括視神經直接創傷。 [6][9]

術中出血

嚴重的眶內出血 (orbital hemorrhage) 可導致眼壓升高，壓迫視神經血管供應，若未及時處理可能導致失明。文獻報告顯示及時辨識和處理眶內血腫可保留視力。 [10-11]

術前風險評估建議

文獻建議使用視神經損傷風險評分系統，綜合評估：

• 前床突氣化 (anterior clinoid process pneumatization)：28.25% 發生率

• 視神經骨壁缺損：9.5% 發生率

• 視神經與蝶竇的關係：23% 有蝶竇壁凹陷

研究顯示 8.5%

內頸動脈損傷 (Internal carotid artery injury) 的臨床表現主要是大量出血 (massive bleeding)，處置方式包括立即止血、血流動力學穩定、血管攝影評估，以及血管內治療或血管犧牲。

臨床表現 (Clinical Presentations)

術中表現

最主要且立即的表現是劇烈出血 (brisk bleeding)。文獻報告顯示這是一種「高流量、高壓力的動脈損傷 (high-flow, high-pressure arterial injury)」，在狹窄的鼻腔內視鏡視野下會造成視野迅速被血液淹沒，形成外科急症。 [1-3]

受傷部位分布

系統性回顧顯示：

• 海綿竇段 (cavernous segment)：最常見（34/50 例，68%）

• 眼動脈段 (ophthalmic segment)：3 例

• 蝶旁段 (paraclival segment)：也是常見部位

• 左側損傷比右側更常見（比例 1.3:1） [1][4]

潛在併發症表現

若未及時處理或處理不當，可能出現：

• 中風 (stroke)

• 顱神經麻痺 (cranial nerve palsies)

• 假性動脈瘤 (pseudoaneurysm)：可能在術後數天才被發現

• 死亡 (death) [1][4]

立即處置方式 (Immediate Management)

第一步：術中止血

文獻一致認為鼻腔填塞 (nasal packing) 是首選的立即止血方法：

• 系統性回顧顯示 35/50 例（70%）使用填塞作為初始止血方法

• 填塞材料包括：明膠海綿 (gelfoam)、可吸收止血材料、肌肉片段等

• 填塞目的是暫時控制出血，為後續處置爭取時間 [1][5]

輔助止血技術

當填塞無法有效控制出血時：

• 總頸動脈壓迫 (common carotid artery occlusion)：可考慮暫時性壓迫

• 雙極電凝 (bipolar coagulation)：僅在小損傷時使用，大損傷時不建議

• 內視鏡夾閉 (endoscopic clip sacrifice)：4 例使用

• 壓碎肌肉補片 (crushed muscle patch)：新興技術，可直接修補血管缺損 [1][3]

Adenosine 輔助技術

近年文獻報告使用 adenosine 誘導短暫性低血壓 (transient hypotension) 來改善視野：

• 靜脈注射 adenosine 可產生數秒的心搏停止

• 在低血壓期間快速放置肌肉補片修補損傷

• 已在神經血管手術中證實有效，現應用於鼻竇顱底手術 [2]

第二步：血流動力學穩定

• 維持患者生命徵象穩定

• 大量輸液復甦

• 必要時輸血

• 麻醉團隊密切監測 [5-6]

術後處置 (Postoperative Management)

血管攝影評估 (Angiography)

文獻強調術中或術後立即進行血管攝影的重要性：

• 27/50 例（54%）進行了術中或術後即刻血管攝影

• 可評估損傷程度、是否有假性動脈瘤、血管通暢性

• 混合手術室 (hybrid operating room) 的使用可提高診斷和治療效率 [1][7]

重要發現：有病例報告顯示首次血管攝影未發現損傷，但移除鼻腔填塞物後發現假性動脈瘤，因此建議在移除填塞物前進行重複血管攝影。 [7]

血管內治療選項 (Endovascular Treatment Options)

文獻回顧 105 例接受血管內治療的案例，治療方式包括： [8]

1. 血管犧牲 (Vessel Sacrifice) - 46 例

• 使用線圈栓塞 (coil embolization) 或可分離式球囊 (detachable balloon)

• 優點：止血效果確實，是急性無法控制出血的最終治療

• 缺點：神經學併發症率較高（21.7%，10/46 例）

• 包括中風、腦缺血等

2. 病灶栓塞

內頸動脈損傷 (Internal carotid artery injury) 的臨床表現主要是大量出血 (massive bleeding)，處置方式包括立即止血、血流動力學穩定、血管攝影評估，以及血管內治療或血管犧牲。

臨床表現 (Clinical Presentations)

術中表現

最主要且立即的表現是劇烈出血 (brisk bleeding)。文獻報告顯示這是一種「高流量、高壓力的動脈損傷 (high-flow, high-pressure arterial injury)」，在狹窄的鼻腔內視鏡視野下會造成視野迅速被血液淹沒，形成外科急症。 [1-3]

受傷部位分布

系統性回顧顯示：

• 海綿竇段 (cavernous segment)：最常見（34/50 例，68%）

• 眼動脈段 (ophthalmic segment)：3 例

• 蝶旁段 (paraclival segment)：也是常見部位

• 左側損傷比右側更常見（比例 1.3:1） [1][4]

潛在併發症表現

若未及時處理或處理不當，可能出現：

• 中風 (stroke)

• 顱神經麻痺 (cranial nerve palsies)

• 假性動脈瘤 (pseudoaneurysm)：可能在術後數天才被發現

• 死亡 (death) [1][4]

立即處置方式 (Immediate Management)

第一步：術中止血

文獻一致認為鼻腔填塞 (nasal packing) 是首選的立即止血方法：

• 系統性回顧顯示 35/50 例（70%）使用填塞作為初始止血方法

• 填塞材料包括：明膠海綿 (gelfoam)、可吸收止血材料、肌肉片段等

• 填塞目的是暫時控制出血，為後續處置爭取時間 [1][5]

輔助止血技術

當填塞無法有效控制出血時：

• 總頸動脈壓迫 (common carotid artery occlusion)：可考慮暫時性壓迫

• 雙極電凝 (bipolar coagulation)：僅在小損傷時使用，大損傷時不建議

• 內視鏡夾閉 (endoscopic clip sacrifice)：4 例使用

• 壓碎肌肉補片 (crushed muscle patch)：新興技術，可直接修補血管缺損 [1][3]

Adenosine 輔助技術

近年文獻報告使用 adenosine 誘導短暫性低血壓 (transient hypotension) 來改善視野：

• 靜脈注射 adenosine 可產生數秒的心搏停止

• 在低血壓期間快速放置肌肉補片修補損傷

• 已在神經血管手術中證實有效，現應用於鼻竇顱底手術 [2]

第二步：血流動力學穩定

• 維持患者生命徵象穩定

• 大量輸液復甦

• 必要時輸血

• 麻醉團隊密切監測 [5-6]

術後處置 (Postoperative Management)

血管攝影評估 (Angiography)

文獻強調術中或術後立即進行血管攝影的重要性：

• 27/50 例（54%）進行了術中或術後即刻血管攝影

• 可評估損傷程度、是否有假性動脈瘤、血管通暢性

• 混合手術室 (hybrid operating room) 的使用可提高診斷和治療效率 [1][7]

重要發現：有病例報告顯示首次血管攝影未發現損傷，但移除鼻腔填塞物後發現假性動脈瘤，因此建議在移除填塞物前進行重複血管攝影。 [7]

血管內治療選項 (Endovascular Treatment Options)

文獻回顧 105 例接受血管內治療的案例，治療方式包括： [8]

1. 血管犧牲 (Vessel Sacrifice) - 46 例

• 使用線圈栓塞 (coil embolization) 或可分離式球囊 (detachable balloon)

• 優點：止血效果確實，是急性無法控制出血的最終治療

• 缺點：神經學併發症率較高（21.7%，10/46 例）

• 包括中風、腦缺血等

2. 病灶栓塞 (Lesion Embolization) - 28 例

包括：

• 單純線圈栓塞（16 例）

• 支架輔助線圈栓塞 (stent-assisted coiling)（9 例）

• 技術併發症率：37.5-55.6%

• 主要併發症率：22.2-31.3%

3. 血管內重建 (Endoluminal Reconstruction) - 31 例

這是血管保留技術，包括：

覆膜支架 (Covered Stent) - 24 例

• Willis 覆膜支架的使用使血管保留率從 20% 提升至 83.3%

• 技術併發症率 41.7%，但多數可解決

• 主要併發症率僅 8.3%

• 近年成為首選的血管保留方法 [7-8]

血流導向裝置 (Flow Diverter) - 5 例

• 僅 1 例輕微技術併發症

• 耐受性良好，但需要更多研究 [8]

治療演算法 (Treatment Algorithm)

根據文獻建議的處置流程： [5-6]

術中

1. 立即鼻腔填塞止血

2. 若填塞無效，考慮總頸動脈壓迫或 adenosine 輔助

3. 穩定血流動力學

術後即刻

1. 在混合手術室或導管室進行血管攝影

2. 根據損傷特徵選擇治療：

   • 急性無法控制出血 → 血管犧牲

   • 小損傷/假性動脈瘤 → 覆膜支架或血流導向裝置

   • 大損傷但血流動力學穩定 → 優先考慮血管保留技術

移除填塞物前

1. 重複血管攝影確認無假性動脈瘤

2. 在混合手術室或有即時血管攝影能力的環境下移除

3. 密切監測是否有延遲性出血 [7]

預後與併發症 (Outcomes and Complications)

死亡率

文獻報告死亡率不一：

• 大型系列研究顯示 1/20 例（5%）死亡

• 死亡原因包括：心肌缺血、球囊移位導致的再出血等 [4][7]

神經學併發症

• 血管犧牲組：21.7% 出現持續性神經學併發症

• 血管保留組：併發症率顯著較低

• 無症狀患者經適當治療後多數預後良好 [4][8]

假性動脈瘤

• 可能在術後數天至數週出現

• 需要長期影像學追蹤

• 可用血管內技術治療 [4][7]

預防策略 (Prevention)

文獻強調預防勝於治療：

1. 術前 CT 仔細評估：排除血管異常、動脈瘤、血管走向異常

2. 多專科團隊準備：包括耳鼻喉科、神經外科、介入放射科

3. 高風險病例準備：軟骨樣腫瘤（脊索瘤、軟骨肉瘤）風險較高（2%）

4. 混合手術室：可即時進行血管攝影和介入治療

5. 準備 adenosine：高風險手術應備妥 [4-6][9]

您想了解更多關於混合手術室在處理這類併發症的具體優勢，或是術前如何評估內頸動脈損傷的風險因素嗎？