114 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 92 題

常見接受肉毒桿菌素注射（botulinum toxin injection）的族群可分為神經系統疾病、美容適應症、自主神經相關疾病三大類。

神經系統疾病族群

最常見的適應症包括肌張力異常症（dystonia）和痙攣（spasticity）患者。頸部肌張力異常症（cervical dystonia）、眼瞼痙攣（blepharospasm）、痙攣性發聲困難（spasmodic dysphonia）、半面痙攣（hemifacial spasm）等局部肌張力異常症患者是主要治療對象，這些疾病的改善率可達 85-95%。 中風（stroke）、多發性硬化症（multiple sclerosis）、腦性麻痺（cerebral palsy）、脊髓損傷（spinal cord injury）等中樞神經系統疾病導致的上下肢痙攣患者也是重要族群，美國神經學會（AAN）給予 Level A 證據推薦。 [1-3]

慢性疼痛族群

慢性偏頭痛（chronic migraine）患者（每月頭痛 ≥15 天，每次持續 ≥4 小時）是 FDA 核准的適應症，具 Level A 證據支持。 此外，三叉神經痛（trigeminal neuralgia）、創傷後頭痛（post-traumatic headache）等頭面部疼痛疾患也有證據支持使用。 [1][4-5]

自主神經相關疾病族群

包括膀胱過動症（overactive bladder）患者、神經性逼尿肌過動（neurogenic detrusor overactivity）患者（如多發性硬化症、脊髓損傷）、嚴重腋下多汗症（severe primary axillary hyperhidrosis）患者、以及慢性流涎症（chronic sialorrhea）患者（2 歲以上）。 [4][6]

美容適應症族群

FDA 核准用於改善中重度皺眉紋（glabellar lines）、額頭紋（forehead lines）、魚尾紋（lateral canthal lines）的成人患者。 [4]

兒童族群

包括 2 歲以上的上肢痙攣（upper limb spasticity）兒童患者、神經性逼尿肌過動的 5 歲以上兒童、以及 12 歲以上的眼瞼痙攣和斜視（strabismus）患者。 [4]

下圖顯示肉毒桿菌素在不同神經系統疾病的治療效果，其中痙攣性發聲困難、眼瞼痙攣、半面痙攣的改善率最高：

值得注意的是，雖然 FDA 核准的適應症有限，但臨床上許多 off-label 使用也有相當證據支持，包括顳顎關節障礙（temporomandibular disorders）、磨牙症（bruxism）、顫抖（tremor）、抽動症（tics）等。 [6-8]

您想了解特定族群的注射技術或劑量建議嗎？

肉毒桿菌素治療的常見副作用可分為局部注射部位反應、神經肌肉相關副作用、全身性症狀三大類，大多數為輕度且暫時性。

局部注射部位反應（最常見）

最常見的副作用包括疼痛（pain, 9.3%）、腫脹（swelling, 6.4%）、紅斑（erythema）、瘀青/出血（bruising/hemorrhage）、血腫（hematoma）等注射部位反應。這些反應通常在注射後一週內發生，多為暫時性且會自行緩解。 [1-4]

神經肌肉相關副作用

• 眼瞼下垂（eyelid ptosis）：發生率約 2-6.1%，是最常見的神經肌肉副作用，所有肉毒桿菌素產品都有顯著的發生風險。 [1][5-6]

• 肌肉無力（muscular weakness）：包括注射部位肌肉無力（預期藥理作用）及鄰近肌肉無力（毒素擴散所致）。頸部肌張力異常症治療中，頸部無力的風險比為 3.40 倍。 [2][4][7]

• 面部麻痺（facial paresis）：發生率約 1-2%，Botox 和 Dysport 都有顯著升高的風險。 [5-6]

全身性症狀

• 頭痛（headache）：最常見的全身性副作用，發生率約 2-6%，在新接受治療的患者中更常見。 [4][6][8]

• 類流感症狀（flu-like symptoms）：約 14-16% 的治療週期會出現，包括疲勞、全身無力等，女性和年輕患者更常見。研究顯示與血清中 IP10（inducible protein 10）升高相關。 [9]

• 吞嚥困難（dysphagia）：頸部肌張力異常症治療中風險比為 3.19 倍，是重要的特殊關注副作用。在痙攣性發聲困難治療中，約 14.2% 患者會出現。 [4][7][10]

• 全身性無力或疲倦（diffuse weakness/tiredness）：風險比為 1.80 倍。 [7]

罕見但嚴重的併發症

包括毒素全身擴散導致的類肉毒桿菌中毒症狀（botulism-like symptoms），可能出現呼吸困難（respiratory compromise）、構音障礙（dysarthria）、全身性肌肉無力，甚至死亡。這些嚴重併發症多發生於腦性麻痺兒童接受高劑量治療時，或劑量不當的情況下。FDA 已對此發出黑框警告。 [5][11-12]

特殊族群風險因子

兒童腦性麻痺患者中，有吞嚥困難病史（勝算比 3.42）或吸入性肺炎病史（勝算比 2.31）者，發生全身性副作用的風險顯著增加。 [13]

整體而言，美容用途的肉毒桿菌素注射整體併發症率約 16%，但大多數為輕度且暫時性。嚴重併發症發生率約 [1][8]

痙攣性發聲困難（spasmodic dysphonia, SD）的手術替代治療適應症主要針對肉毒桿菌素治療失敗、無法耐受、產生抗體或尋求長期穩定療效的患者，但各種手術方式都有其特定限制。

主要手術方式的適應症與限制

1. 喉返神經選擇性切除術（recurrent laryngeal nerve neurectomy/avulsion）

適應症：主要用於 adductor SD 患者，特別是對肉毒桿菌素無法耐受或產生抗體者。 [1]

限制與併發症：

• 神經再生導致復發：傳統神經切除術（nerve section）後神經可能再生，導致症狀復發。改良的神經撕脫術（nerve avulsion）雖可降低復發率，但長期追蹤 3-7 年仍有 22% 患者復發。 [2]

• 術後聲音無力（hypophonia）：單側喉返神經切除後會造成聲帶麻痺，導致氣息聲（breathiness）和聲音無力，部分患者需接受聲帶內移手術（medialization laryngoplasty）矯正，但內移手術後又可能誘發痙攣復發（3/6 患者）。 [2]

• 選擇性去神經-再神經支配術（selective laryngeal adductor denervation-reinnervation, SLAD-R）：雖然 Berke 等人報告此術式可達到永久性療效，但患者術後需經歷長達 10 個月的嚴重聲音低弱期（substantial hypophonia），且手術技術複雜，未能廣泛普及。 [3]

2. 甲杓肌切除術/肌神經切除術（thyroarytenoid myectomy/myoneurectomy）

適應症：用於 adductor SD，特別是已接受過語言治療和肉毒桿菌素治療的長期患者（平均病程 11.8 年）。 [1]

限制與療效：

• 高復發率：雖然短期（12 個月）療效與肉毒桿菌素相當，但長期追蹤顯示 45% 患者在平均 18 個月後需接受第二次手術。 [4]

• 術後氣息聲增加：甲杓肌切除術雖能顯著改善緊繃感（strangulation）、中斷（interruption）和顫抖（tremor），但會顯著增加氣息聲（breathiness）。 [5]

• 療效持續性差異大：不同研究報告的長期成功率差異很大，從 50%（24 個月追蹤）到 90%（31 個月追蹤）不等，可能與手術技術和患者選擇有關。 [6-8]

3. 第二型甲狀軟骨成形術（type II thyroplasty）

適應症：用於 adductor SD，可提供較穩定的長期聲音品質。 [5][9]

優勢與限制：

• 長期療效較佳：52 週追蹤顯示 VHI-10 評分從 27.7 降至 9.9，顯著優於肉毒桿菌素（12 週後回到基線）。 [9]

• 術後氣息聲較輕：相較於甲杓肌切除術，第二型甲狀軟骨成形術的術後氣息聲較輕微。 [5]

• 需要特殊植