114 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 20 題

補充說明：

除了上述指引建議的病人群外，某些特定疾病類型也常需要手術治療。真菌球 (fungal balls) 和過敏性真菌性鼻竇炎 (allergic fungal rhinosinusitis, AFRS) 通常被認為是手術的一線治療。 [1]

Aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD，即 Samter's triad) 患者術後可考慮阿司匹林脫敏治療 (aspirin desensitization)，可能降低息肉復發風險。 [2]

值得注意的是，即使手術成功，息肉復發率仍高：18 個月內內視鏡下復發率達 40%，5 年內 20% 患者需要再次手術。因此術後持續使用鼻內類固醇維持治療是必要的。 [2]

對於難治性病例，現在有生物製劑 (biologics) 如 dupilumab、omalizumab、mepolizumab 等可供選擇，特別適用於手術失敗後或有其他 type 2 發炎共病（如氣喘）的中重度患者。 [3]

您想了解手術前應完成哪些評估，或是如何判斷患者是否適合生物製劑治療而非手術嗎？

局部鼻內類固醇 (intranasal corticosteroids, INCS) 的最常見副作用是鼻出血 (epistaxis)，短期使用（2-12 週）發生率為 4-8%，長期使用（一年）則可達 20-28%。 [1-2]

常見局部副作用包括：

鼻部症狀：鼻出血 (epistaxis) 是最常見的副作用，其他包括鼻腔乾燥 (nasal dryness)、灼熱感 (burning)、刺痛感 (stinging)、鼻腔刺激 (nasal irritation)、血性分泌物 (blood-tinged secretions)。 [2-4]

口咽部症狀：苦味 (bitter aftertaste)、咽喉乾燥 (dry throat)、咽炎 (pharyngitis)、念珠菌感染 (candidiasis，發生於鼻腔和咽部）。 [3-4]

其他症狀：頭痛 (headache)、流鼻水 (rhinorrhea)。 [3-4]

罕見但嚴重的局部副作用：

鼻中隔穿孔 (nasal septal perforation)：發生率小於 1%，但已有報告。正確的噴藥技巧（將噴霧方向朝向眼睛中央，遠離鼻中隔）可降低此風險。 [1-4]

鼻部手術或外傷後傷口癒合不良 (impaired wound healing)。 [4]

全身性副作用：

按建議劑量使用時，鼻內類固醇通常不會引起臨床上顯著的全身性副作用，因為全身吸收率低於 50%。 [2-3]

兒童生長抑制 (growth suppression)：研究顯示長期使用鼻內類固醇並未證實會導致兒童生長抑制。 [3]

眼部影響：有個案報告顯示可能與後囊下白內障 (posterior subcapsular cataracts) 相關，特別是在老年患者。鼻內類固醇可能輕微升高青光眼高危險群或青光眼患者的眼壓 (intraocular pressure)，但並非青光眼的禁忌症。 [1-2]

如何減少副作用：

[1]

全身性類固醇 (systemic corticosteroids) 建議用於以下情況：

嚴重症狀的患者：有嚴重鼻阻塞 (nasal obstruction)、嗅覺喪失 (anosmia/hyposmia)、鼻分泌物或面部疼痛等症狀，且顯著影響生活品質的患者。 [1]

初步內科治療失敗的患者：已使用局部鼻內類固醇 (intranasal corticosteroids) 和生理食鹽水沖洗 (saline irrigation) 治療，但症狀控制不佳的患者。 [1-2]

嚴重鼻息肉患者：有大型鼻息肉導致嚴重鼻腔阻塞，需要快速縮小息肉體積以改善症狀並讓局部治療能更好滲透進入鼻腔的患者。 [2-3]

急性發作期：慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者出現急性炎症惡化 (acute inflammatory exacerbations) 時。 [2]

術前準備：手術前使用全身性類固醇可能有助於縮小息肉，改善手術視野。 [4]

建議劑量與療程：

標準劑量：平均每日 0.5 mg/kg 體重，最大劑量每日 60 mg。常用方案為 prednisolone 50 mg 每日。 [1][5]

療程長度：短期療程 2-3 週（10-14 天最常見）。 [1-2]

合併治療：建議同時使用局部鼻內類固醇滴劑（頭低位使用 4 週）和 doxycycline 100 mg 每日（3 週）。 [1]

重要注意事項：

短期效果：全身性類固醇可顯著改善息肉大小、鼻部症狀和生活品質，但效果通常只持續 少於 3 個月。在 3-6 個月追蹤時，治療組與對照組的症狀差異變小。 [1-2]

必須合併維持治療：因為效果短暫，必須同時使用局部鼻內類固醇作為維持治療，否則改善無法持續。 [1-2]

副作用考量：常見副作用包括胃腸道不適 (gastrointestinal effects) 和失眠 (insomnia)。反覆短期使用的長期危害包括骨質流失 (bone loss)、骨質疏鬆 (osteoporosis)，必須仔細權衡利弊。 [1][3]

證據等級：對於鼻息肉患者使用短期口服類固醇的建議為 A-I 等級（強烈建議）。對於無鼻息肉的慢性鼻竇炎患者則為 C-II 等級（證據較弱）。 [2]

共同決策：因為有副作用風險，醫師和患者應充分討論風險、效益和替代治療方案，進行共同決策。 [2]

您想了解哪些患者不適合使用全身性類固醇，或是如何在反覆需要類固醇的患者中考慮生物製劑治療嗎？