109 年耳鼻喉科專科醫師考古題 · 第 60 題

根據文獻證據，最常接受功能性內視鏡鼻竇手術(FESS)的患者類型包括以下幾類：

主要患者群體

1. 藥物治療失敗的慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis, CRS)患者

這是最常見的手術適應症。患者必須符合以下條件： [1-2]

• 經過適當藥物治療後症狀仍持續存在

• 藥物治療通常包括：鼻腔生理食鹽水沖洗(nasal saline irrigation)、鼻用類固醇噴劑(intranasal corticosteroids)、以及必要時使用抗生素

• 建議至少經過3-4週，最好8週以上的藥物治療後才考慮手術 [2]

2. 慢性鼻竇炎合併鼻息肉(CRS with nasal polyps, CRSwNP)患者

這類患者的手術適應症標準包括： [3-4]

• CT掃描顯示客觀證據(Lund-Mackay評分≥1)

• 已接受至少8週鼻用類固醇加上1-3週全身性類固醇治療

• 治療後SNOT-22評分仍≥20分(表示至少中度嚴重程度)

• 或對藥物有禁忌症或嚴重副作用的患者

3. 特定CRS亞型患者(可考慮早期手術)

某些CRS亞型對藥物治療反應不佳，可能需要較早進行手術： [1]

• 真菌球(fungal balls)和過敏性真菌性鼻竇炎(allergic fungal rhinosinusitis, AFRS) - 手術被認為是首選治療

• 嚴重鼻息肉伴骨質侵蝕(severe nasal polyposis with bony erosion)

• 骨炎(osteitis)或新骨生成(neo-osteogenesis)

• 嗜酸性黏液(eosinophilic mucin)阻塞

• 有疾病相關併發症風險者(如眼眶感染、視力改變、反覆支氣管炎、氣喘惡化)

4. 慢性鼻竇炎無鼻息肉(CRS without nasal polyps, CRSsNP)患者

手術適應症標準： [3]

• CT掃描Lund-Mackay評分≥1

• 已接受鼻用類固醇加上廣效性/培養導向抗生素短期療程，或長期低劑量抗發炎抗生素治療

• 治療後SNOT-22評分≥20分

5. 復發性急性鼻竇炎(recurrent acute rhinosinusitis, RARS)患者

符合以下條件時可考慮手術： [5]

• 每年發作≥4次

• 至少一次發作經CT或鼻內視鏡確認

• 鼻用類固醇治療失敗，或因RARS導致生產力損失

6. 其他特殊情況

• 有實際或即將發生的併發症(如視力喪失) [4]

• 阿斯匹林惡化呼吸道疾病(aspirin-exacerbated respiratory disease, AERD)患者 [4]

重要考量

美國耳鼻喉頭頸外科學會(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)2025年指南強調：手術應在預期手術效益超過單純藥物治療、患者對預期結果有清楚認知、且患者理解術後需長期疾病管理的情況下才提供。 [1][6]

您想了解更多關於不同CRS亞型的具體手術方式差異，或是術前評估的詳細標準嗎?

根據文獻證據，功能性內視鏡鼻竇手術(FESS)的併發症可分為輕微併發症(minor complications)和重大併發症(major complications)兩大類。

併發症發生率

整體發生率： [1]

• 重大併發症：約0.36-1.5%

• 輕微併發症：約1-20%

輕微併發症(Minor Complications)

常見的輕微併發症包括： [1-2]

• 輕度鼻出血(mild epistaxis)

• 鼻腔沾黏(intranasal synechiae/adhesions)

• 感染(infection)

• 中鼻道竇口狹窄(stenosis of middle meatal antrostomy)

• 暫時性嗅覺或感覺障礙(temporary olfactory or sensory disturbance)

• 少量出血(small volume bleeding)

重大併發症(Major Complications)

重大併發症雖然罕見，但可能造成嚴重後果： [1][3]

1. 出血相關(Hemorrhage)

• 需要輸血的大出血：約0.76% [1]

• 需要手術止血的出血：約0.10% [4]

• 出血是最常見的重大併發症之一 [5]

2. 眼眶損傷(Orbital Injury)

• 發生率：約0.07-0.09% [1][4]

• 包括：眼眶脂肪暴露(exposure of orbital fat)、眼眶周圍結構損傷、淚管損傷(lesion of ductus lacrimalis)、溢淚(epiphora)、視力喪失(loss of vision) [3][6]

3. 顱底損傷(Skull Base Injury)

• 腦脊髓液滲漏(cerebrospinal fluid leak, CSF leak)：約0.09-0.17% [1][4]

• 腦膜炎(meningitis) [1][3]

• 顱內結構損傷(damage to intracranial structures) [3]

4. 其他嚴重併發症

• 中毒性休克症候群(toxic shock syndrome, TSS)：約0.02% [4]

• 死亡(death)：極為罕見 [1][3]

併發症風險因素

根據大型研究，以下因素會增加併發症風險： [5][7]

• 再次手術(revision surgery)

• 年齡(>40歲) [7]

• 鼻息肉(nasal polyps)

• 解剖變異(anatomic variation)

• 廣泛性疾病(extensive disease)

• 使用動力器械(powered instrumentation)

• 手術範圍較大：如篩竇切除術合併蝶竇開放術(ethmoidectomy combined with sphenoidotomy)併發症率可達1.40% [4]

特定手術類型的風險

美國耳鼻喉頭頸外科學會(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery)2025年指南指出：手術範圍越大，風險範圍越廣。例如，Draf 3手術的風險比單純移除agger nasi氣房的風險更高。 [1]

一項日本50,734例患者的大型研究顯示：整體併發症率為0.50%，其中腦脊髓液滲漏0.09%、眼眶損傷0.09%、需手術止血的出血0.10%、需輸血0.18%、中毒性休克症候群0.02%。 [4]

值得注意的是，即使是經驗豐富的外科醫師，併發症仍可能發生。預防的關鍵在於解剖知識、充分準備、預期可能問題以及經驗。 [5]

您想了解更多關於如何降低FESS併發症風險的策略，或是術後併發症的處理方式嗎？

根據現有文獻，可溶性類固醇釋放支架(steroid-eluting stents)在兒童鼻竇手術後的使用並無明確的年齡限制，但目前缺乏大規模的兒童安全性和有效性數據。

FDA核准狀況

目前僅有一種類固醇釋放支架設計獲得美國FDA核准，但其核准適應症主要針對成人篩竇(ethmoid sinus)使用。 FDA核准的適應症 [1]並未特別包含兒童族群。

兒童使用的文獻證據

儘管缺乏FDA針對兒童的核准適應症，文獻中已有多個標籤外使用(off-label use)的成功案例報告：

1. 後鼻孔閉鎖(Choanal Atresia)修復

多個病例系列報告在兒童後鼻孔閉鎖修復術後使用mometasone furoate釋放支架(PROPEL Mini)： [2-4]

• 年齡範圍：從新生兒(7天大)到16歲都有使用報告 [2-5]

• 一項研究納入5位患者，中位年齡為22個月，無再狹窄或支架相關併發症 [2]

• 2025年報告了首例在7天大新生兒雙側後鼻孔閉鎖使用PROPEL支架的成功案例 [5]

2. 聲門下狹窄(Subglottic Stenosis)

有報告在兒童聲門下狹窄治療中使用mometasone furoate釋放支架，術後無再狹窄且改善發聲功能。 [3]

安全性考量

文獻指出類固醇浸潤敷料和植入物似乎是安全的，但與鼻用類固醇噴劑和沖洗相比，可能有較高的全身吸收。 這在兒童族群中特別需要注意，因為兒童對類固醇全身吸收的敏感性可能較高。 [6]

目前證據限制

重要的是，目前關於兒童使用可溶性支架的證據主要來自： [4]

• 病例系列(case series)和病例報告(case reports)

• 缺乏大規模隨機對照試驗

• 長期安全性數據不足

一項2017年的回顧指出：「需要進一步的前瞻性研究來確定類固醇釋放鼻竇支架在兒童族群中的確切安全性、長期後果和有效性。」 [4]

臨床實務建議

雖然沒有明確的年齡限制，但在兒童使用時應考慮：

• 這是標籤外使用(off-label use)

• 需要與家長充分討論風險與效益

• 特別注意類固醇全身吸收的可能性